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    一例小兒晚期巨大胸腔原始神經(jīng)外胚層腫瘤切除術(shù)的護(hù)理

    2013-04-08 06:46:28尹熙
    海南醫(yī)學(xué) 2013年18期
    關(guān)鍵詞:尿管胸腔呼吸機(jī)

    尹熙

    (荊州市中心醫(yī)院心胸外科,湖北荊州434020)

    一例小兒晚期巨大胸腔原始神經(jīng)外胚層腫瘤切除術(shù)的護(hù)理

    尹熙

    (荊州市中心醫(yī)院心胸外科,湖北荊州434020)

    小兒;晚期巨大胸腔原始神經(jīng)外胚層腫瘤;手術(shù);護(hù)理

    原始神經(jīng)外胚層腫瘤(Primitive neuroectodermal tumor,PNET)是由未分化或低分化神經(jīng)上皮構(gòu)成的較罕見的高度惡性腫瘤[1]。臨床主要表現(xiàn)為生長迅速的腫塊,以及腫塊所引起的壓迫癥狀[2]。PNET發(fā)病率低,特別是小兒發(fā)病更罕見,而手術(shù)創(chuàng)傷大,小兒耐受性差,護(hù)理難度大,在臨床上沒有規(guī)范的護(hù)理模式。2012年1月,我科收治了1例晚期巨大PNET的8歲患兒,現(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下:

    1 臨床資料

    患兒,男,8歲,因“咳嗽5 d伴胸痛1 d”入院,咳嗽為陣發(fā)性,無痰,無喘息、咯血、抽搐等不適,常規(guī)檢查抗副流感病毒3型IgM抗體弱陽性,抗副流感病毒4型IgM抗體、抗炎支原體IgM抗體、抗呼吸道合胞病毒IgM抗體、抗流感病毒A型B型IgM抗體陽性;入院體檢:體溫38.9℃,心率135次/min,呼吸28次/min,血壓95/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,皮膚鞏膜無黃染,無明顯出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)位見明顯腫大;咽微紅;雙肺呼吸音不對稱,左肺呼吸音明顯降低,叩診為實音;胸部CT檢查可見前中上縱隔偏左可見一團(tuán)狀異常密度影,大小約110 mm×69 mm,CT值約為49 Hu,內(nèi)密度不均勻,可見片狀低密度影,病灶邊緣部分光整,部分與鄰近血管分界不清,心影受壓向右側(cè)移位,左肺受壓,左側(cè)胸腔可見水樣低密度影,右下肺可見結(jié)節(jié)狀密度增高影,邊緣光整。入院診斷考慮為縱隔惡性腫瘤,腫瘤巨大心臟受擠壓移位并與心臟大血管關(guān)系密切、界限不清,右肺可見小結(jié)節(jié),為腫瘤轉(zhuǎn)移?;純喊Y狀重,病情重,手術(shù)風(fēng)險大,預(yù)后差,反復(fù)向患兒家屬交代病情,患兒家屬要求積極手術(shù),遂完善術(shù)前檢查,于2012年1月10日在全身麻醉下行左剖胸探查,術(shù)中探查見左側(cè)縱隔腫瘤約10 mm×8 mm×8 cm大小,包膜完整,與左上肺粘連致密、融合,左下肺可見約3 mm×2 mm×2 cm大小結(jié)節(jié),質(zhì)硬,行縱隔腫瘤切除+左上肺葉切除+左下肺楔形形切除術(shù),術(shù)后帶經(jīng)口氣管插管回科室重癥監(jiān)護(hù)室,呼吸機(jī)輔助呼吸,抗感染等對癥支持治療。病理檢查診斷為原始神經(jīng)外胚層腫瘤;1個月后行6個周期的化療出院。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理患兒年齡小,病情重,預(yù)后差,家屬難以接受,探視人員也較多,容易在小孩面前暴露悲哀的情緒,影響小孩的心理狀態(tài),因此護(hù)士要加強(qiáng)孩子家屬的心理疏導(dǎo),建議患兒家屬及探視人員盡量不要在小孩面前流露出不良的情緒,以樂觀的狀態(tài)展現(xiàn)在孩子面前,多給予孩子溫馨的關(guān)愛,讓孩子有良好的心態(tài)積極接受治療。對于孩子的心理狀況護(hù)士要加強(qiáng)關(guān)注,以親切和藹的態(tài)度時刻關(guān)心患兒,及時處理患兒的不適,多給予患兒鼓勵,拉近與患兒間的心理距離,取得患兒的信任,同時讓孩子樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

    2.1.2 術(shù)前常規(guī)護(hù)理完善術(shù)前常規(guī)檢查;積極控制疾病相關(guān)癥狀:抗炎、止咳;高熱時給予降溫處理,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防受涼感冒而引起病情加重;做好術(shù)前相關(guān)知識指導(dǎo),告知患兒術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及需要患兒配合的注意事項,指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效呼吸及咳嗽,在病情穩(wěn)定的情況下帶孩子到監(jiān)護(hù)室熟悉環(huán)境,避免術(shù)后患兒麻醉清醒后處于陌生的環(huán)境中而感到恐懼不安。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 呼吸道的管理

    2.2.1.1 人工氣道的管理患兒回監(jiān)護(hù)室后護(hù)士立即確認(rèn)氣管插管的位置并妥善固定氣管插管,觀察雙側(cè)胸廓起伏是否正常,聽診雙肺呼吸音,確定氣管插管是否處于合適的位置,必要時行床邊胸片檢查,妥善固定人工氣管:采用3M自粘棉布伸縮膠布加襯帶雙固定[3],防止小兒人工氣管意外脫出及非計劃性拔管影響疾病的救治;隨時觀察處理呼吸機(jī)的異常工作狀況,防止小兒氣管插管因材質(zhì)軟細(xì)而打折、扭曲、受壓、脫出影響治療效果。

    2.2.2.2 保持呼吸道通暢根據(jù)患兒病情隨時調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù),定時監(jiān)測動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果,了解機(jī)體呼吸功能狀況;及時清理呼吸道分泌物,吸引分泌物前做好充分的準(zhǔn)備:患兒清醒時做好解釋工作取得配合;選擇合適的吸痰管,吸引前后呼吸機(jī)給予純氧吸入,吸引時注意無菌操作,動作輕柔迅速;吸引過程中注意觀察患兒心率、心律、血壓及口唇顏色,出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度降低、心率增加或減慢、心律不齊等,應(yīng)立即停止吸引;隨時清理口、鼻腔的分泌物,吸引口鼻腔分泌物時負(fù)壓不可過大,以免損傷口鼻腔的黏膜引起出血;停用呼吸機(jī)拔除氣管插管后,行鼻導(dǎo)管氧氣吸入,觀察患兒呼吸情況:有無喉頭水腫情況的發(fā)生、有無呼吸困難,定時行胸部體療及霧化吸入,指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效咳嗽咳痰,減少肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2.2 出血的觀察與護(hù)理患兒年齡小,手術(shù)大,手術(shù)創(chuàng)面較大,患兒自身體質(zhì)較差,多種因素均容易引起術(shù)后大出血,因此護(hù)士應(yīng)注意觀察胸腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量;隨時觀察生命體征的變化,正確判斷病情的變化,及時通知醫(yī)生處理;遵醫(yī)囑術(shù)后24 h內(nèi)每4 h查血?dú)夥治?,了解血紅蛋白、電解質(zhì)及呼吸功能的動態(tài)變化;定時擠壓引流管,防止引流管堵塞;妥善固定引流管,所有引流管均采用雙固定方法,防止引流管意外脫出,保持引流管的引流通暢,避免引流管受壓、扭曲、打折;遵醫(yī)囑使用止血藥物,積極有效地預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

    2.2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理開胸手術(shù)是術(shù)后疼痛最為劇烈的手術(shù)之一,造成術(shù)后疼痛的主要原因有胸壁與肋間肌肉的切開、韌帶損傷、胸膜炎癥反應(yīng)及胸腔引流管的刺激等[4],再加上患兒年齡小,耐受性差,術(shù)后劇烈疼痛直接影響呼吸運(yùn)動和咳嗽、排痰[4],因此護(hù)士在患兒帶呼吸機(jī)期間密切觀察患兒表情,詢問患兒感受,盡量減少患兒術(shù)后因疼痛、不耐管、人機(jī)對抗而增加呼吸肌做功等加重患兒身體不適,影響患兒休息。術(shù)后根據(jù)病情在患兒帶呼吸機(jī)期間適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物,使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時密切觀察患者生命體征的變化特別是血壓的變化,警惕鎮(zhèn)靜藥物引起低血壓的發(fā)生;使用鎮(zhèn)靜藥物期間隨時評估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,便于掌握合理的用量;患兒停用呼吸機(jī)后護(hù)士隨時根據(jù)視覺模擬評分法[5](0分:無痛;1~3分:輕微痛;4~6分:比較痛;9分:非常痛;10分:劇痛)評估患兒疼痛狀況。評定患兒為輕微痛時適當(dāng)鼓勵患兒,做好心理護(hù)理,輕輕撫觸患兒,促進(jìn)患兒盡量達(dá)到自我控制能耐受輕微疼痛的目的;評定為4分及以上時適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物。通過以上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的處理,最大限度地緩解患兒術(shù)后不適感,確保患兒處于舒適狀態(tài)促進(jìn)休息與睡眠,促進(jìn)患兒大手術(shù)后機(jī)體的修復(fù),同時使患兒主動的配合咳嗽咳痰及呼吸訓(xùn)練,從而有效的預(yù)防肺不張和肺部感染的發(fā)生。

    2.2.4 管道的管理妥善固定各引流管,做到保持通暢、標(biāo)識清晰、妥善固定、連接牢固。首先是輸液管路的管理,保持輸液管路密閉,各連接點(diǎn)無松動、無漏氣漏液;嚴(yán)格無菌操作,每日更換輸液器、三通,保持中心靜脈置管穿刺部位清潔干燥,導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)24 h消毒并更換敷貼,注意觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無青紫、腫脹,穿刺點(diǎn)有無紅腫及膿性分泌物,發(fā)現(xiàn)異常及時拔管;保持管腔通暢,及時更換液體,嚴(yán)格控制輸液滴數(shù),根據(jù)中心靜脈壓、心率、血壓、尿量隨時調(diào)整輸液速度,中心靜脈導(dǎo)管封管時注意抽回血,防止管壁血凝塊進(jìn)入血液循環(huán)。其次是引流管的管理,胸腔引流管注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,定時擠壓引流管,術(shù)后6 h內(nèi)每15~30 min擠壓1次,以后根據(jù)患者引流量及病情逐步減少擠壓次數(shù);尿管的護(hù)理,合理固定尿管:尿管球囊注水固定后再將尿管在大腿前側(cè)以膠布固定,防止?fàn)坷蚬芤鸹純翰贿m,尿道口每日清潔,護(hù)士隨時觀察尿液的顏色、量,及時處理小兒尿管因管腔小而堵塞等情況的發(fā)生,患兒病情穩(wěn)定后即拔除尿管。

    2.2.5 基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位及皮膚清潔干燥,定時翻身拍背,注意保護(hù)骨突處皮膚,防止壓瘡的發(fā)生;做好口腔護(hù)理,使用機(jī)械通氣期間每日以生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗,拔除經(jīng)口氣管插管后常規(guī)行口腔護(hù)理;患兒能進(jìn)食時護(hù)士應(yīng)積極鼓勵患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素及粗纖維食物,盡量提供充足的營養(yǎng),促進(jìn)疾病的康復(fù)。

    2.2.6 出院指導(dǎo)囑患兒及家屬出院后注意患兒的休息,避免感冒受涼,積極防治上呼吸道感染及其他感染;注意營養(yǎng),盡量為患兒提供高熱量、高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的飲食,提高機(jī)體抵抗力;由于PNET患者復(fù)發(fā)率高,囑患兒家屬定期到醫(yī)院復(fù)診和根據(jù)醫(yī)生的診療方案進(jìn)行下一步治療。

    [1]Kara Gedik G,Sari O,Altinok T,et al.Askin's Tumor in an Adult: Case Report and Findings on 18F-FDG PET/CT[J].Case Report Med,2009:517.

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    [3]高世蓉.應(yīng)用3M粘著性棉布伸縮包帶及5ml注射器固定經(jīng)口氣管插管[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(23):4.

    [4]聶衛(wèi)華,任麗英,王英麗,等.不同鎮(zhèn)痛方式對開胸術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的影響[J].護(hù)理學(xué)報,2012,19(6A):51.

    [5]梁力健.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:91.

    R473.72

    B

    1003—6350(2013)18—2803—02

    10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1173

    2013-01-24)

    尹熙。E-mail:yinxi22@yeah.net

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