護生臨床實習倫理困境的質性研究

張新宇 王君俏 周潔

（1.上海中醫(yī)藥大學護理學院，上海201203；2.復旦大學護理學院，上海200032）

隨著護士職責范圍的不斷拓展，社會對其工作期望值的提高以及人們維權意識的增強，導致護理實踐中的主客體內涵及關系日趨復雜化[1]，護理工作的特點決定了護理實踐離不開倫理的考量和決策，而護生作為未來的護理臨床工作者、實踐者，普遍缺乏應對臨床倫理沖突的能力，有些院校甚至尚未開設護理倫理課程，即使開設本課程的院校，教學的主要側重點也是放在介紹護理倫理學的基本理論和規(guī)范體系，對于護生道德判斷和推理能力的訓練和培養(yǎng)、護理倫理決策能力的訓練和培養(yǎng)則缺乏足夠的重視[2]。而從發(fā)表的文獻看，目前國內對護理倫理困境的研究較少，尚未見對實習護生護理倫理認知的質性研究。本研究將通過質性研究的方法，描述護生在臨床實習階段面對倫理沖突時的體驗，為有效促進護理倫理教學，提高實習護生護理倫理決策能力提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年5～6月在上海某醫(yī)科大學采取目的抽樣法選擇大?；虮究?，在臨床實習并同意受訪的護生為研究對象。樣本量以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標準。結果共訪談了13名護生，其中，女性12名，男性1名，大專學歷9名，本科學歷4名。

1.2 方法 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，研究者通過參與者的現(xiàn)象描述，理解“經歷過的經驗（lived experiences）”，識別關于現(xiàn)象的人類經驗“本質”[3]。

1.2.1 研究工具 研究者事先設計半結構式訪談提綱，包括：在為病人提供護理時，你是否有過內心的矛盾和沖突？你能否詳述一下是什么樣的矛盾沖突，在什么樣情況下產生的沖突？你當時是如何想，又最終如何做？事后你有無反思當時的想法？這些矛盾和沖突對你的心理和職業(yè)觀有無影響？若有，是什么樣的影響？你認為有哪些環(huán)節(jié)可以改進以減少你這些心理矛盾？并準備紙、筆和錄音筆。

1.2.2 資料收集方法 采用深入訪談法收集資料，小組訪談與個別訪談相結合，對個別學生在此基礎上加入E－mail深入追蹤的方法，地點選擇適合于被訪者的會議室、辦公室等。訪談前先向被訪談者解釋研究目的、意義、過程，并簽署知情同意書。按訪談提綱對被訪談者進行提問，并根據(jù)研究對象的回答及時提出新的更為深入的問題，訪談過程全程錄音。本次研究中，小組訪談1次，時間為1.5h，每例研究對象每次訪談20～30min，訪談次數(shù)為1次，E－mail交流1～2次，以信息飽和為界。

1.2.3 資料分析方法 每天訪談回來后即放錄音，由收集資料的研究者將錄音內容和現(xiàn)場記錄比對后詳細輸入計算機并打印出來，然后與其它研究者對所形成的書面文字資料進行反復地閱讀、逐字逐句分析其中的含義并進行分類推理、并反復聽取錄音，回憶、討論當時的觀察情景，析取其中重要意義的陳述并進行編碼，將編碼后的觀點匯集，逐漸提煉出相關的主題。

2 結果

訪談資料經一系列分析后，萃取出3個主題：（1）規(guī)范操作性的倫理沖突；（2）自身能力不足的倫理沖突；（3）價值觀差異的倫理沖突。對第1、3個主題的分析分別獲得2個次要概念。

2.1 主題1 操作規(guī)范性的倫理沖突 關于操作規(guī)范性的倫理沖突，幾乎所有的訪談者都提到，從訪談資料中提煉出2個次要概念。

2.1.1 病人要求與規(guī)范操作之間的倫理沖突 個案B：“每天數(shù)脈搏，病人都嫌煩，說我不會變通?！眰€案I：“我照顧過一個性格比較豪放的病人，他不喜歡拘泥于規(guī)則之類的，在核對病人時，我每次問的都是“請問你叫什么，是幾床等等”，等到第三四次時他就不耐煩了，說我死板，腦筋不活絡，我有點生氣，因為我自己沒有錯，但是又需要尊重病人，覺得很無奈。”事后有的同學會順著病人，有的經過倫理思考后會堅持原則。個案I：“如果不做好核對工作，我不能保證病人安全，更不能保證自己的安全吧。所以，即使每次都被說我還是會做好核對?！?/p>

2.1.2 臨床實際工作與規(guī)范行為的倫理沖突 護生在臨床實習時最常做的操作是量體溫、測脈搏和跑補液，護生普遍反映量體溫和測脈搏的時間很短，然后憑經驗寫個數(shù)據(jù)，但不同的護生心理的反應差異較大。個案K：“剛開始也有點茫然。但第一次在科室測量體溫、脈搏的時候，當天的帶教老師就是這么測的，我還納悶地問了句，老師說臨床工作太忙了，為了節(jié)約時間，病情穩(wěn)定的病人就不需要這么精確測量?！眰€案L：“第1次看到她們是這樣量體溫、測脈搏時，很震驚，怎么是這樣？”而有些護生認為臨床的做法理所當然：個案B：“數(shù)脈搏？人太多了，只有像心內、術后回來的病人才認真數(shù)?！眰€案G：“與教育不相符。我覺得這對于病人來說是不負責任的，但或許對于我們護士來說，這可能節(jié)約了一大半的時間來休息?！眱H1個護生認為應堅持規(guī)范操作：個案I：“我覺得我們護理人員還是應該正確執(zhí)行操作，總有一天你的偷懶會給你的過錯埋下禍根?！?/p>

隨著實習時間的推移，更多的護生慢慢更習慣于不規(guī)范操作。個案C：“剛開始我們積極性很高，每個患者都認真測，但大多數(shù)患者都覺得自己沒問題，不要我們測，時間長了我們也就懈怠了，也根據(jù)自己的感覺編個數(shù)據(jù)。”個案F：“慢慢的習以為常，感覺臨床上更講究時間和效率?！?/p>

2.2 主題2 自身能力不足的倫理沖突 關于自身能力不足的倫理沖突主要表現(xiàn)在回答病人的咨詢時。個案C：“一位剛生產的媽媽問我什么時候給寶寶喂奶，我當時沒細想就說如果寶寶排出了尿或胎便就可以了。等過了一會我突然想到書上不是說產后30min內就可以喂奶嗎？當時好緊張啊，覺得自己說錯了，又不敢去糾正，怕她覺得我好差勁，連這個都不懂，但又擔心這樣會害得寶寶餓肚子，最終我撐到了下午實習結束?！眰€案M：“有位老年女性病人問我為什么要用丹參酮，我自己也不知道丹參酮是什么作用機理，但也不想讓病人覺得我什么也不懂，就回答說丹參和人參都是參，都有補氣的作用，而且丹參酮是紅色的，有補血的作用?！?/p>

對于這些倫理沖突，有些護生事后會進行反思，個案C：“現(xiàn)在想來覺得自己當時沒有勇于承擔，今后遇到這種情況我應該主動去承擔自己的錯誤，去告訴患者正確的信息，否則很可能會釀成更大的錯誤。”而有些護生則選擇得過且過，個案M：“我知道丹參酮有活血化瘀的作用，其它的就是編的了，反正病人已經滿意我的答案了，我也就沒再看書?！?/p>

2.3 主題3 價值觀差異的倫理沖突

2.3.1 保護性醫(yī)療與病人知情權的倫理沖突 關于是否對病人的病情保密，大部分護生認為自己是實習生，沒必要承擔告知的義務。個案F：“我是實習生，我不是很清楚你的病情，你可以向醫(yī)生詢問?！倍涍^倫理思考的護生也有不同的看法。個案C：“這好難喔，若不說的話，會讓病人更加懷疑自己的病情，如果說了，又和醫(yī)生背道而馳，說不定患者由于不能接受自己的病情而意志消沉，影響治療?！眰€案K：“善意的謊言是必須的。有時候，對心態(tài)不是很好的病人隱瞞病情，有利于病情的好轉。”

2.3.2 安樂死的倫理沖突 在臨床實習，病人的死亡也許是護生面臨的最大的心理沖擊，尤其面對那些深受病魔長期折磨、甚至僅依靠呼吸機或其它儀器設備支撐維持生命的病人，“安樂死”這個概念也會浮上護生的心頭，但由于價值觀的不同，觀點也截然不同。個案A：“拿掉維持生命的儀器，對病人不公平?！眰€案E則認為：“人道主義，都到了最后時刻，要是能成人之美那最好。個案H：“我覺得沒有生活質量的活著是讓自己受苦也拖累家人?！?/p>

3 討論

臨床實習是護生從校園邁入社會的重要的一步，從學校的理論學習、實驗中心的模擬練習進入“真槍實彈”的臨床實踐，護生本就存在恐懼的心理：害怕操作不熟練被帶教老師訓斥、不懂得與性格迥異的病人溝通、萬一出了差錯怎么辦？本研究顯示，護生在臨床實習期間的倫理沖突可能有多種源頭，比如來自于護生本身、病人、臨床實際工作等，但不管哪一類型的倫理矛盾，都會影響護生的心境與對專業(yè)的認可度和將來的擇業(yè)傾向，部分護生在出現(xiàn)倫理沖突時，作出抉擇的時間較長，對其心境的影響時間也較長。從本次訪談發(fā)現(xiàn)，倫理沖突主要聚焦于操作不規(guī)范、出了差錯存在僥幸心理以及對倫理原則認識的差異，如果臨床實習期間的倫理沖突不能得到有效地解決，會影響護生對職業(yè)的選擇。在訪談過程中我們發(fā)現(xiàn)部分護生對職業(yè)前景表示迷茫和灰心。

鑒于此，我們需從教育角度作出一些改革的策略：在臨床實習之前的學校教育，應重視《護理倫理學》和《人際溝通》課程的學習，授課教師著重收集一些歷年護生在實習過程中遭遇的倫理難題，組織學生進行案例討論、角色扮演，促進護生倫理抉擇能力的提高。此外，還應把護理倫理學內容融入到整個護理專業(yè)課程體系中，如內、外、婦、兒、老年護理學、護理研究、護理管理等，教師應在這些課程中教授相關的倫理學知識，充分發(fā)揮學科滲透的作用[4]；在實習期間，帶教老師不僅僅要規(guī)范護生的操作，還要將護理倫理知識和護理操作技能結合起來，將發(fā)現(xiàn)的護理缺陷、差錯、事故，從護理倫理學角度進行剖析，讓護生置身其中，不斷積累經驗，提高自身的決策能力[5]。因此，在臨床實習期間帶教老師的及時把關和經常提醒、護士的規(guī)范操作、護生自身學習知識的不斷擴充以及增加護理查房、開展討論會等方法，都是提高護生護理倫理素質的必要途徑。此外，帶教老師還應多關心學生，多和學生交流，了解學生在實習過程中遇到的倫理困惑，幫助學生建立對專業(yè)的正確認知。

本次訪談發(fā)現(xiàn)，護理人員配備不足，導致工作負荷重，不能有效地執(zhí)行規(guī)范的操作，使護生產生學校教育與臨床實踐脫節(jié)的倫理困境。Torjuul等[6]的研究也支持這一結果。而要改變這一現(xiàn)實，不僅僅需要護理專業(yè)的擴招，更需要厘清從博士生到中專生不同學歷層次間各自應承擔的護理職責，讓各個層次的護士都能體現(xiàn)其自身的最大價值，使其認識到護理不僅僅是生活護理，護士不僅僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，護士也可以是護理領域的專家、學者，從而在根本上提高護士的地位，堅定其專業(yè)信心。

本研究用質性研究的方法展現(xiàn)了13例護生在臨床實習期間倫理沖突的主觀體驗，揭示了護生在臨床實習階段均有不同程度、不同方面的倫理困境，這提示學校和臨床教師應積極參與到促進護生倫理素質提高的教育中，這是使護生在面臨倫理沖突時可作出快速反應，避免內心沖突的關鍵所在。

[1]馬小琴.護患交流中角色的沖突與和諧[J].醫(yī)學倫理學，2002，4（1）：25.

[2]Raymond SE，John RG.應向華，譯.衛(wèi)生保健倫理學[M].北京：北京大學出版社，2003：26－50.

[3]約翰·W·克雷斯威爾 崔延強，主譯.研究設計與寫作指導：定性、定量與混合研究的路徑[M].重慶：重慶大學出版社，2007：11.

[4]伍永慧，施雁.我國護理倫理學在校教育改革建議[J].護理學雜志，2012，27（5）（綜合版）：73－74.

[5]孫麗芳.高職護生護理倫理決策能力的滲透式培養(yǎng)[J].職教通訊，2011，（20）：68－70.

[6]Torjuul K，Sorlie V.Nursing Is Different Than Medicine：Ethical Dificulties in the Process of Care in Surgical Units[J].J Adv Nurs，2006，56（4）：404－413.