Ilizarov外固定架治療大齡兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足的護理

蔣小平 蔣林峻 胡洪青 鄭華芬

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院骨科一病房，重慶400014）

兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻不但有足踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的跖屈畸形、后足內(nèi)翻畸形，以及中足、前足的內(nèi)收、內(nèi)翻和跖屈位畸形，往往還伴有跗骨畸形。傳統(tǒng)的手術(shù)很難完全矯正足、踝部的三維畸形，且在手術(shù)治療過程中容易引起皮膚壞死、繼發(fā)感染、術(shù)后瘢痕攣縮 、畸形殘留、關(guān)節(jié)僵硬和脛骨肌肉萎縮等并發(fā)癥[1]。20世紀40～50年代，Ilizarov研制出能夠任意改變空間結(jié)構(gòu)的環(huán)形外固定牽伸矯形器[2]，使足踝畸形的矯治發(fā)生了根本的改變，國內(nèi)外應用該技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足畸形取得滿意的療效[3]。但相關(guān)并發(fā)癥如針道感染、神經(jīng)損傷、肌肉關(guān)節(jié)攣縮等屢見報道[4]。2005年8月～2010年8月，我科采用Ilizarov外固定架治療大齡兒童（6歲及以上）52例（64足）僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組52例（64足）僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，其中先天性35例（47足），外傷性17例（17足），男30例，女22例，單側(cè)40例，雙側(cè)12例，年齡6～17歲，平均12.5歲。按ICFSG評分標準評判從功能（36分）、形態(tài)學（12分）、影像學（12分）進行評分，從正常的0分到畸形最嚴重的60分，優(yōu)0～5分，良6～15分，中16～30分，差31～60分。術(shù)前對64只足評分，優(yōu)0足，良0足，中21足，差43足。

1.2 治療方法 根據(jù)患兒的年齡、足畸形的程度和性質(zhì)及有無嚴重的骨性畸形改變，采用Ilizarov環(huán)形固定架，結(jié)合軟組織松解、跟腱延長、距舟關(guān)節(jié)或骰骨V形截骨等有限的手術(shù)方式治療。術(shù)后7d開始調(diào)整外固定架，每天矯正的順序為先矯正前足內(nèi)收、內(nèi)翻及跟骨內(nèi)翻，最后矯正踝關(guān)節(jié)的屈曲畸形?；纬C正滿意后繼續(xù)維持固定6～12周，并全足負重行走4～8周。拆除外固定架后應繼續(xù)佩戴矯形鞋行走4～12周，并定期復查。

1.3 結(jié)果 52例（64足）獲得隨訪，隨訪時間14個月～6年，療效評價按ICFSG評分標準：優(yōu)46足，良11足，一般5足，差0足，優(yōu)良率分別為先天性馬蹄足93.62%，外傷性馬蹄足88.24%，療效優(yōu)良。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 改善患兒及家長自卑、自責、焦慮等負性情緒 本組患兒平均年齡12.5歲，他們開始關(guān)注自我形象，也極為關(guān)注別人對自己的看法。由于足踝部的畸形，步態(tài)的異常，遭受了或大或小的挫折，長期處于心理發(fā)展的壓抑狀態(tài)，多數(shù)患兒伴有自卑、焦慮等心理問題。家長因為經(jīng)濟困難或不知道治療途徑而意識到延誤了孩子的最佳治療時機，心里往往有自責和內(nèi)疚，對治療費用和治療效果也較為擔心。針對患兒及家長的心理問題，責任護士通過傾聽與交談，反復溝通，鼓勵其與病室同種手術(shù)患兒及家長進行交流，消除了患兒及家長的負性情緒，取得了患兒及家屬的主動配合，做到了以良好心理狀態(tài)接受矯形手術(shù)治療。

2.1.2 增加患兒及家長疾病及手術(shù)相關(guān)知識，使其積極配合準備工作 責任護士運用圖片、文字和視頻資料，耐心向患兒及家屬宣傳疾病的相關(guān)知識，以通俗易懂的語言講解Ilizarov外固定器械的功能、手術(shù)部位、方法及手術(shù)過程，介紹麻醉方式、配合要求及成功病例。并且指導訓練床上生活能力，練習床上大小便，教會患兒臥床進食、服藥方法。指導患兒及家長配合觀察患肢的皮膚色澤、溫度、感覺、動脈搏動及足趾、踝、膝關(guān)節(jié)活動情況。指導患兒配合完成術(shù)前的影像學檢查和術(shù)前其他常規(guī)化驗檢查。配合完成藥物過敏試驗，手術(shù)部位皮膚的清潔，術(shù)前的禁食禁飲等。本組病人術(shù)前均積極配合術(shù)前準備工作，保證了手術(shù)的如期進行。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 增加患兒舒適，有效控制疼痛 安裝Ilizarov環(huán)形固定架時，共有7～8枚克氏針穿過骨骼肌肉及周圍軟組織，加上安裝外固定架之前所進行的跟腱延長、軟組織松解及部分V形截骨治療等手術(shù)的創(chuàng)傷，對于處于身心尚在發(fā)育階段的兒童來說，其創(chuàng)傷是較為巨大的，疼痛不適是手術(shù)后面臨的第一個主要困擾。我們采用VAS評分結(jié)合 Wong－Baker面部表情評分來評估患兒的疼痛，當術(shù)后患兒清醒，即對其進行評分。當評分超過6分時即給予相應的干預措施。該組患兒術(shù)后前1～3d均使用了鎮(zhèn)痛藥物，才能有效控制疼痛。其他的措施還包括，術(shù)后抬高患肢放置于柔軟的棉墊上并高于心臟水平，協(xié)助患者定時更換臥位，尤其是外固定架擺放的位置需要定時變換，以免局部組織受力過久引起不適。我們體會到，鼓勵家長參與到緩解疼痛的護理中，采取分散注意力，加強親子間感情聯(lián)絡(luò)，保持對患兒的最大關(guān)注，及時滿足患兒各種需求等方式，可以增加患兒舒適感。

2.2.2 密切觀察全身及局部情況，及早發(fā)現(xiàn)并處理局部組織血液灌注改變 由于手術(shù)過程中血管神經(jīng)可能受到牽拉或損傷，手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部組織腫脹，以及疼痛等不良刺激，可引起局部組織靜脈回流障礙或動脈供血不足。因此，術(shù)后前3d患兒有“局部組織血液灌注不良”或“神經(jīng)血管損傷的危險”。因此，我們除密切觀察患兒生命體征外，還密切觀察患肢趾端皮膚溫度、色澤、毛細血管再充盈時間，以及足趾的感覺、活動情況，并與健肢以及術(shù)前情況進行比較，疑有血供障礙時，及時報告醫(yī)師，進行相應處理。保持術(shù)后抬高患肢高于心臟水平，尤其是夜間睡眠時，要加強巡視，避免患肢處于低垂位置，避免外固定環(huán)內(nèi)及周圍局部組織長時間受壓，以利于靜脈回流，減輕腫脹。

2.2.3 做好細致的針道護理，預防針道感染的發(fā)生

克氏針與其進針周圍的皮膚及深部軟組織所形成的界面的存在無疑為細菌侵入局部組織提供了門戶，因此，患兒有“針道感染的危險”。我們注重保持針道周圍皮膚的清潔，每天用0.5%碘伏涂擦針道及周圍皮膚，無菌紗布包扎針道局部，并密切觀察針道局部有無紅腫、滲出，以及異常的疼痛或壓痛和體溫波動情況。本組病例中住院期間針道無感染癥狀。出院前，責任護士指導并教會患兒家長如何進行出院后的針道護理，并為其提供無菌紗布、消毒用品，以及咨詢電話。

我們依據(jù)Checketts提出的針道感染6級分類方法進行評估[2]。Ⅰ級為局部紅腫而滲出少，加強護理即可控制；Ⅱ級表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、壓痛和滲出較多，除局部護理外，還需使用抗生素才能控制；Ⅲ級的局部癥狀同Ⅱ級，單純抗生素治療無效，需要更換發(fā)生感染部位的克氏針；Ⅳ級為多針感染和松動，需要拆除整個外固定器；Ⅴ級針道感染在X線片上可見針道周圍骨骼感染的征象；Ⅵ級針道周圍有間歇性滲出和死骨形成，通常需要對針道周圍骨骼進行刮出手術(shù)。本組病例中有4例出院后因照顧者變換，針道發(fā)生Ⅱ級感染，經(jīng)及時抗感染治療后繼續(xù)保持外固定架使用，均達到治療周期后按計劃拆除外固定架。

2.2.4 鼓勵患兒盡早開始功能鍛煉，防范肌肉攣縮與關(guān)節(jié)僵硬 患兒由于負痛，不敢嘗試進行功能鍛煉；家長對外固定架也心存懼怕，不能積極參與其中；而外固定架固定周期長達12周，如果不進行功能鍛煉，患兒就可能發(fā)生“肌肉攣縮與關(guān)節(jié)僵硬的危險”。我們在術(shù)后2d即幫助患兒進行下肢肌肉靜力性舒縮及關(guān)節(jié)的被動運動，動作輕柔，以患兒能夠耐受為宜。3～5d后鼓勵患兒進行主動運動，以肢體關(guān)節(jié)的屈伸運動為主，據(jù)患兒的耐受程度，逐漸增加鍛煉時間及次數(shù)，循序漸進。

2.2.5 指導患兒家長參與外固定架相關(guān)護理，確?；純旱玫秸_的家庭護理 由于治療周期長，術(shù)后7d開始調(diào)整外固定架后，患兒即出院回家治療。我們在術(shù)后護理中強調(diào)盡早指導家長學會正確的針道護理和肌肉、關(guān)節(jié)的康復訓練。并通過反復宣教，向家長說明保持外固定器架各部位正確連接的重要性。出院前由醫(yī)生演示調(diào)整外固定架的正確操作步驟給患兒家長，直到家長能自己操作，我們也鼓勵患兒參與其中，配合相應的調(diào)整工作。指導家長定期帶患兒來院門診隨訪，必要時電話提醒家長，使其畸形矯正滿意后繼續(xù)維持固定6～12周，并全足負重行走4～8周，拆除外固定架后應繼續(xù)佩戴矯形鞋行走4～12周。

3 討論

如何更加有效地護理采用Ilizarov外固定架治療的大齡僵硬型馬蹄內(nèi)翻足患兒，我們借鑒了同行的經(jīng)驗[5]，并采用了整體護理的全新模式來開展工作。為了保障治療效果，避免相關(guān)并發(fā)癥，我們在每位患兒住院期間，由專職的責任護士對其實施全程護理。在護理過程中重視對患兒及其家庭進行持續(xù)的系統(tǒng)評估，包括入院時評估患兒的全身情況、足踝局部情況、心理社會狀況及家長的照護能力，手術(shù)前后的評估以及出院前的評估，出院后的電話隨訪評估。依據(jù)評估中的陽性發(fā)現(xiàn)，找出患兒存在及潛在的護理問題，制定出相應的護理計劃，實施針對性的護理措施。并且通過責任護士的自我評價、護士長評價和患兒及家長評價等多種方式來評價護理效果，持續(xù)改進護理計劃，使患兒得到有效的護理，取得了滿意的療效，有效地避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]梅海波，劉昆，伍江雁，等.Ilizarov技術(shù)矯正兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形[J].中國矯形外科雜志，2007，15（21）：1621－1623.

[2]秦泗河，李剛.Ilizarov理論與技術(shù)的起源、發(fā)展與傳播史[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3（10）：417－423.

[3]樓躍，夏榕圻，唐凱.伊利扎諾夫技術(shù)治療兒童頑固性馬蹄內(nèi)翻足[J].臨床骨科雜志，2003，6（1）：40－42.

[4]宋相建.Ilizarov外固定術(shù)并發(fā)癥及處理[J].Journal of Med ical Forum.2006，27（1）：40－41.

[5]王俊，謝冬梅.Ilizarov外固定器治療馬蹄內(nèi)翻足的護理[J].中國矯形外科雜志，2007，15（8）：623－624.