消化液收集與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合回輸治療腸外瘺的應(yīng)用及護(hù)理

徐美文

（浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院普外科，浙江 臺(tái)州318020）

腸外瘺是外傷和腹部外科手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，因其病情復(fù)雜，處理非常棘手。2008年7月～2012年6月，我們共收治腸瘺病人27例，其中12例患者采取消化液回輸加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，其中女3例，男9例，年齡26～78歲，平均（43.2±12.8）歲。十二指腸殘端瘺4例、胃小彎側(cè)瘺1例、胃空腸吻合口瘺3例（胃大部分切除術(shù)后）、十二指腸瘺2例（外傷性十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后）、上段空腸瘺2例（腸破裂修補(bǔ)術(shù)后1例、腸粘連松解術(shù)后1例）?；颊哂谛g(shù)后5～13d發(fā)生腸外瘺，平均8.3d。

1.2 消化液收集及回輸 腸外瘺發(fā)生后，將術(shù)中常規(guī)放置的腹腔引流管拔除，經(jīng)原竇道放置自制腹腔雙套管進(jìn)行腹腔持續(xù)主動(dòng)負(fù)壓沖洗引流。每隔2～4h將收集的外漏消化液，用無菌雙層紗布過濾到開口輸液瓶去渣，通過另一管道利用三通管與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管或空腸營(yíng)養(yǎng)管混合，采用24h持續(xù)均勻泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入瘺口遠(yuǎn)端空腸。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑為短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（百普力，荷蘭紐迪西亞公司）或整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（能全力，荷蘭紐迪西亞公司）。

1.3 結(jié)果 全組患者在確診瘺后3～7d開始收集和回輸消化液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在回輸消化液1～2d后進(jìn)行。所有患者在回輸消化液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3～5d后即已減少輸液量的達(dá)50%以上，使患者完全脫離靜脈營(yíng)養(yǎng)，水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。全組患者無死亡，除1例十二指腸殘端瘺及1例胃空腸吻合口瘺患者術(shù)后3月行手術(shù)治愈外，其余患者均在10～35d內(nèi)自愈。有3例在早期出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心和腹瀉，在減少回輸量并用適量生理鹽水稀釋均勻輸入后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 腸瘺患者因各種引流管及疼痛的刺激感到不適，加上開始時(shí)常需要反復(fù)試驗(yàn)，使患者產(chǎn)生厭倦心理。護(hù)士應(yīng)熱情接待病人，關(guān)心體貼病人，向患者耐心解釋消化液回輸聯(lián)合EN治療的目的、優(yōu)點(diǎn)、必要性，以及在輸注過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥，使患者對(duì)治療副反應(yīng)有一定的心理準(zhǔn)備。定期巡視病房，及時(shí)解決輸注過程中出現(xiàn)的問題，提高患者的安全感。必要時(shí)介紹成功病例，消除患者悲觀、焦慮的情緒，增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)給予患者心理安慰，積極采取措施，將患者的痛苦降低到最低程度，使患者積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

2.2 常規(guī)護(hù)理 監(jiān)測(cè)生命體征變化，記錄各引流管的引流量及回收的腸液量，了解電解質(zhì)的變化，防止水電解質(zhì)失衡。給予口腔護(hù)理，防止口腔炎發(fā)生；可適量口服香油以潤(rùn)滑咽喉部，減輕患者鼻飼管引起的不適感。

2.3 消化液回輸?shù)淖o(hù)理

2.3.1 消化液引流的護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作及保持有效的引流是控制感染的主要措施，有時(shí)較抗生素的應(yīng)用更為重要[1]。引流管妥善固定，保持引流通暢，防止受壓、折疊、扭曲，協(xié)助患者翻身及整理床單位時(shí)，防止?fàn)坷摴芑蛳耗媪?，?zhǔn)確記錄消化液的顏色、性質(zhì)、數(shù)量。

2.3.2 輸注導(dǎo)管的護(hù)理 妥善固定鼻腸管或空腸造瘺管，用一細(xì)繩在鼻腔處鼻胃管上打一繩結(jié)后系在耳后，以防脫出，主動(dòng)巡視病房，協(xié)助患者翻身、拍背，觀察管道有無脫出、固定膠布有無松動(dòng)。輸注管每24h更換1次；保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，每次輸注前后用溫生理鹽水50ml沖管，輸注期間每4h用溫生理鹽水10～20ml沖管1次，停止輸注期間每4h沖洗管道1次；盡量不經(jīng)輸注管注入藥物，如必須經(jīng)輸注管注入藥物時(shí)，要將藥物碾碎并充分溶化，注入藥物前后用溫生理鹽水20ml沖洗管腔，以防藥物和營(yíng)養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成堵塞。

2.3.3 回收消化液的管理 每2～4h收集1次消化液并及時(shí)回輸，有報(bào)道[2]消化液引出后2～4h內(nèi)細(xì)菌數(shù)沒有增加，因此在此時(shí)間內(nèi)回輸是安全的。隨著時(shí)間繼續(xù)延長(zhǎng)，消化液中的有效成分將逐漸減少，而細(xì)菌也逐漸增多[3]。因此不能按時(shí)、完全回輸時(shí)，應(yīng)丟棄剩余的消化液，待引流出新鮮消化液，再輸入。引流出的消化液必須過濾后裝入無菌空瓶中回輸；消化液過于黏稠時(shí)，予生理鹽水稀釋后回輸，以免堵塞輸注管。本組患者每天回輸消化液800～1 500ml，均予回輸，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3.4 EN的護(hù)理 輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)要掌握好濃度、溫度及輸注的速度，遵循“濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快”的原則，從低濃度、小劑量開始，以后逐漸增加，以采用腸道輸液泵勻速滴入為佳，開始滴入速度為25ml／h，以后每天遞增25ml／h，至100～125ml／h時(shí)維持。營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37℃左右，可采用電熱加溫器加溫輸注管道。觀察大便次數(shù)、排便量，輸注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等情況，定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、尿糖等，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并積極處理。本組病例均采用腸道輸液泵，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類：百普力、能全力，12例患者耐受良好，未發(fā)生水及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。

2.3.5 輸注過程中不良反應(yīng)的處理 （1）腹脹、腹瀉的處理：本組有3例在早期出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心和腹瀉，在減少回輸量并用適量生理鹽水稀釋均勻輸入后好轉(zhuǎn)；（2）營(yíng)養(yǎng)管阻塞的處理：因營(yíng)養(yǎng)制劑均偏酸性，5%碳酸氫鈉有助凝塊溶解，故一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，可用5%碳酸氫鈉溶液或生理鹽水20ml加糜蛋白酶持續(xù)反復(fù)沖吸。堵塞的導(dǎo)管一般不允許用導(dǎo)絲疏通，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致導(dǎo)管破裂或腸穿孔，如果堵塞部位不深時(shí)，可用導(dǎo)絲將凝塊攪碎，注意導(dǎo)絲進(jìn)入長(zhǎng)度不能超過導(dǎo)管的長(zhǎng)度。本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞2例，用5%碳酸氫鈉2ml加生理鹽水至10ml注入導(dǎo)管保留數(shù)小時(shí)，使凝塊溶解，然后反復(fù)抽吸，最后導(dǎo)管通暢。

3 討論

“如果腸道有功能，且能安全的使用時(shí)，就應(yīng)使用腸道”，已成為目前公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)支持原則。腸液中含有豐富的電解質(zhì)和消化酶，是任何人工配制的液體無法比擬的。利用仍然存在的腸道功能，收集并回輸腸液，不僅簡(jiǎn)便易行，符合病人的生理需求，減少輸液量，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而且還可與EN液充分結(jié)合，使?fàn)I養(yǎng)液中的糖、脂肪和蛋白質(zhì)的吸收更趨完善[4]。目前，在腸外瘺早期確定性手術(shù)尚不成熟，治療過程漫長(zhǎng)，檢測(cè)復(fù)雜，費(fèi)用昂貴的困境下，大大簡(jiǎn)化了高位腸瘺治療的復(fù)雜性，為病人最終贏得手術(shù)機(jī)會(huì)提供了有效、簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)的支持手段[5]。

消化液收集回輸可以有效促進(jìn)患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進(jìn)腸瘺愈合；減少機(jī)體消化液的丟失，有助于機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；有效地維持瘺口遠(yuǎn)端腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發(fā)生?？傊?，自體消化液回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]林雪愛，袁慧萍.胃手術(shù)后并發(fā)吻合瘺或十二指腸殘端破裂的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2007，6（5）：310－311.

[2]倪元紅，任建安，黎介壽，等.腸外瘺病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003，10（2）：119－121.

[3]高勇，彭南海，李幼生.消化液回輸?shù)淖o(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2007，3（5）：82－83.

[4]王建忠，曾祥福，王小農(nóng)，等.外漏腸液與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混合回輸對(duì)高位腸外瘺患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2012，20（1）：56－57.

[5]朱晉國(guó)，任建安，王新波，等.腸液回輸對(duì)腸外瘺患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響[J].中華普通外科雜志，2006，21（10）：724－726.