中醫(yī)皮膚科教學的點滴體會

周冬梅

中醫(yī)古代文獻中有大量關于皮膚病的記載。上世紀70 年代，我國中醫(yī)皮外科專家趙炳南先生首次將中醫(yī)皮膚科從外科中獨立出來，開創(chuàng)了中醫(yī)皮膚科新領域。經(jīng)過幾代人的努力，中醫(yī)皮膚科已經(jīng)取得了令人矚目的發(fā)展。由于中醫(yī)在皮膚病治療上的特色及優(yōu)勢，得到了廣大患者的歡迎，也獲得了包括西醫(yī)醫(yī)院在內的全國皮膚科的認可及接受。在中醫(yī)皮膚科迅猛發(fā)展的今天，教學工作益發(fā)重要，如何提高教學質量，是中醫(yī)皮膚科發(fā)展的基礎工作之一。在臨床教學工作中，筆者總結了如下體會。

1 突出中醫(yī)特色

1.1 辨病與辨證相結合

皮膚病的種類很多，這是由于皮膚是人體最大的器官，皮膚病表現(xiàn)在皮膚表面，極容易被發(fā)現(xiàn)，而且導致皮膚病的原因很多，再有很多系統(tǒng)性疾病也會有皮膚表現(xiàn)。皮膚損害的表現(xiàn)多種多樣，而皮膚損害的特點是皮膚疾病診斷的關鍵，所以在皮膚科的教學中，如何掌握皮損的特點，從而得出正確診斷，非常重要。因而不論是中醫(yī)皮膚科還是西醫(yī)皮膚科的教學，皮損的辨別都是重點內容。

在眾多的皮膚病中，病因和病理機制不甚清楚，大多皮膚病原因不清，病程慢性，或反復發(fā)作，沒有特效的治療方法，而這正是中醫(yī)的優(yōu)勢所在，中醫(yī)根據(jù)望、聞、問、切四診得到資料，歸納疾病的證候，從而制定相應的治療法則，處以恰當?shù)姆剿?，整體調理，達到治療的目的。也就是說，中醫(yī)的治療可以根據(jù)辨證的結果進行，不一定非得確定現(xiàn)代醫(yī)學的所謂診斷。例如咳嗽這一癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學認為可能是肺炎，腫瘤，支氣管炎或者是結核，治療各有不同，需要一系列的實驗室和輔助檢查，才能最終得到準確診斷。但中醫(yī)根據(jù)四診資料，判斷是氣虛，還是陰虛，或是肺熱，或是痰火，給予相應的治療方劑。皮膚科也是這樣，同樣表現(xiàn)為紅斑、鱗屑，可能是銀屑病、濕疹皮炎、玫瑰糠疹、體癬、梅毒等多種疾病。中醫(yī)可以根據(jù)紅斑的明暗、舌苔脈象、伴隨癥狀等得出證候診斷，從而給予相應的治療。但是，如果我們能夠得出明確的診斷，可以更有針對性地治療，縮短療程，提高療效。例如診斷為體癬，給予抗真菌治療，可以很快治愈；診斷為梅毒，給予抗螺旋體藥物，方可針對病因有效治療。所以辨病與辨證相結合，是中醫(yī)皮膚科取得良好療效的關鍵。張志禮[1]指出，可以利用現(xiàn)代科技手段，得出皮膚病的明確診斷，再利用中醫(yī)理論進行辨證，才能確定全面、有效的治療方案。

所以中醫(yī)皮膚科的教學中，既要強調皮損的辨別，以便得出明確診斷，又要強調四診合參，從而判斷證候類型，這樣才能在今后的臨床實踐中，全面掌握疾病的特點，給予有效治療。

1.2 局部辨證與整體辨證相結合

中醫(yī)辨證需望、聞、問、切四診合參。根據(jù)癥狀、舌脈、病史特點等判斷證候。皮膚病的主要體征是皮損，所以中醫(yī)皮膚科的望診主要是望皮損，皮損的特點是辨證的重要依據(jù)。比如斑疹、鮮紅斑多為有熱，暗紅斑多為血瘀，黑斑多為血瘀或肝腎不足，白斑多為氣血失和；再比如水皰，皰壁緊張，基底色紅為濕熱，皰壁松弛，基底淡紅為脾濕。在很多情況下，根據(jù)皮損表現(xiàn)即可得出證候的判斷。皮損的辨證是中醫(yī)皮膚科的特色，是教學的重點。學生在進入皮膚科學習之前，得到的教育都是四診合參，局部的辨證相對來說是較陌生的方法，需要著重講解。皮損的辨證也是在中醫(yī)理論的指導之下，經(jīng)過古代醫(yī)家及老前輩的臨床實踐逐步總結出來的，是中醫(yī)皮膚科理論體系的重點。

但是在病情慢性、頑固難消之時，已引發(fā)氣血的變化或臟腑的損傷，往往伴隨較多全身癥狀，此時整體辨證亦很重要，趙炳南先生常說“皮膚病雖形于外，必發(fā)于內”[2]。故此，中醫(yī)皮膚科需局部辨證與整體辨證相結合。

1.3 老中醫(yī)經(jīng)驗的繼承

中醫(yī)外科古籍中有許多有關皮膚病的記載，現(xiàn)代有多位中醫(yī)皮膚科名家，他們在學習古籍文獻的理論基礎上，通過多年的臨床實踐，形成了各自的經(jīng)驗特色，包括中醫(yī)皮膚科的理論體系、經(jīng)驗方劑、特色療法等。由于這些經(jīng)驗是多年的臨床實踐逐步總結出來的，在臨床中可取得較好療效，所以在中醫(yī)皮膚科教學中，尤其是高層次教學中，是不可或缺的內容。

老中醫(yī)的經(jīng)驗是通過臨床實踐總結出來的，在教學過程中，要分析老中醫(yī)經(jīng)驗的理論源流，經(jīng)驗方劑的配伍特點，特色療法的具體使用方法，適應證及禁忌證等。教學中可以通過分析老中醫(yī)的臨床驗案，介紹其診療思路、經(jīng)驗方藥、特色療法等。

2 多媒體教學的重點

皮膚科的皮損表現(xiàn)是教學重點，所以形象化教學非常重要。利用多媒體展示皮損等影像資料是皮膚科教學的重要手段。這就要求在臨床實踐中注意收集典型皮損。在影像資料的收集中，要注意技巧，首先皮損影像要清晰，能表現(xiàn)皮損的特點、位置，畫面干凈，構圖合理，不要有反光；盡量收集治療前后的對比照片；注意收集具有鑒別診斷意義的圖像。

另外，中醫(yī)皮膚科的皮損影像收集還要突出中醫(yī)特色，注意收集能體現(xiàn)中醫(yī)辨證特點的圖片，包括基本皮損的不同辨證的特點，如紅斑皮損，可收集不同特點的紅斑，如鮮紅斑、淡紅斑、暗紅斑、水腫性紅斑、肥厚性紅斑、鱗屑性紅斑等等，以體現(xiàn)不同的辨證。相同疾病的不同證候皮損表現(xiàn)，如帶狀皰疹的肝經(jīng)郁熱證，皮損表現(xiàn)為紅斑顏色鮮紅，其上簇集水皰，皰壁緊張；而脾虛濕蘊證則為紅斑顏色淡，水皰松弛，同時還要收集對應的舌象。

3 理論教學與臨床實踐緊密結合

理論教學是基礎，理論應用于臨床才是目的。所以臨床實踐非常重要。在高層次教學中要融入臨床實踐內容，臨床實踐包括兩方面內容，一是安排學生到臨床進行見習、實習，在實踐中更深刻理解理論，同時也要將理論應用于臨床，通過臨床實踐的檢驗。另外還要將自己在臨床實踐的經(jīng)驗傳授給學生，引導學生進行思考，將自己的實踐經(jīng)驗與老師的實踐經(jīng)驗進行比較，以不斷提升臨床能力。

總之，中醫(yī)皮膚科的教學既要突出中醫(yī)特色，即辨證論治，整體觀念；又要結合皮膚科的特點，即皮損局部辨證與整體辨證相結合；注意老中醫(yī)經(jīng)驗的傳承，盡量讓學生體味中醫(yī)皮膚科的特色優(yōu)勢，為今后的臨床工作打下堅實的基礎。

[1] 張志禮. 張志禮皮膚病臨床經(jīng)驗輯要 [M]. 北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2001:115-123.

[2] 趙炳南, 張志禮. 簡明中醫(yī)皮膚病學 [M]. 1版. 北京:中國展望出版社, 1983:200-203.