大面積腦梗死患者54例診治體會

本研究收集2008年10月至2012年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病區(qū)住院治療的54例大面積腦梗死患者的臨床資料，這些入選病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評定方法［1］，并經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI確診為大面積腦梗死，分析如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者中男性32例，女性22例，年齡35～82歲，平均年齡59歲；既往有高血壓病史42例（78%），冠心病史28例（52%），糖尿病12例（22%），高脂血癥30例（56%），風(fēng)心病和房顫病史8例（15%），11例既往腦卒中病史（20%），血液流變學(xué)異常48例（89%）。

2 臨床表現(xiàn) 安靜狀態(tài)下發(fā)病38例，活動狀態(tài)下發(fā)病16例；入院時50例出現(xiàn)不同程度意識障礙，其中嗜睡32例，昏睡10例，昏迷8例；惡心及嘔吐20例，肢體偏癱50例，偏身感覺障礙24例，抽搐6例，尿失禁18例，不同程度的失語26例，偏盲16例，雙側(cè)瞳孔不等大12例，雙眼同向凝視30例，腦膜刺激征（＋）9例，應(yīng)激性潰瘍并消化道出血23例；梗死部位：額顳葉28例、顳頂葉15例、額頂枕葉6例、顳葉基底節(jié)區(qū)3例，雙側(cè)額葉2例；合并側(cè)腦室受壓16例，中線結(jié)構(gòu)移位12例，腦疝6例；并發(fā)出血性梗死17例。頭顱CT或MRI檢查：全部病例均符合梗死灶超過1個腦葉，橫斷面最大徑5cm以上的大面積腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

3 治療方法 8例超早期發(fā)病時間＜4．5h，頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應(yīng)的低密度梗死灶，且無溶栓禁忌證者行DSA下選擇性動脈溶栓；發(fā)病時間6～24h之間，排除禁忌證者，予以降纖治療；心源性腦栓塞均給以低分子肝素鈣抗凝治療；2例中線偏移、達(dá)手術(shù)指征者行去骨瓣減壓術(shù)；多數(shù)患者給以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、頭枕冰袋、鼻飼飲食；適量應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、呋塞米及白蛋白脫水；并用阿托伐他汀鈣等降脂，奧扎格雷、培丙酯等抗血小板聚集，舒血寧、丹參川穹嗪及大珠紅景天等活血化瘀，吡拉西坦、依達(dá)拉奉及維生素等保護(hù)腦細(xì)胞，低右、代血漿等改善循環(huán)；注意糾正水、電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及肺炎并發(fā)癥等治療。急性期后配合針灸、高壓氧、偏癱肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等康復(fù)治療。

結(jié) 果

經(jīng)過上述診治，54例患者存活48例，并遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，4例因腦疝致呼吸循環(huán)衰竭死亡，2例因并發(fā)癥死亡。

討 論

大面積腦梗死是由頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致，表現(xiàn)為病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙及凝視麻痹，部分出現(xiàn)失語和意識障礙。早期治療目標(biāo)主要為動、靜脈溶栓、再灌注，盡可能保護(hù)腦組織，有條件情況下應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入腦卒中單元重癥監(jiān)護(hù)室（NICU），防治并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。由于腦組織受損范圍大，腦水腫進(jìn)展，顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)昏迷、意識障礙程度加重并在短期內(nèi)難以恢復(fù)，痰多，咳嗽反射、咽反射遲鈍，應(yīng)考慮及時行氣管切開，輔助呼吸，保證腦供氧和減少呼吸肌氧耗。大腦中動脈或頸內(nèi)動脈閉塞患者早期頭部CT可出現(xiàn)大腦中動脈高密度征，豆?fàn)詈?、屏狀核和島葉的輪廓模糊、密度降低，灰白質(zhì)界限消失；DWI可明確早期梗塞病變范圍，區(qū)別新舊病灶，MRA能直接顯示閉塞的供血血管［3］。選擇性動脈溶栓血管再通率高，溶栓藥物（rt－PA或尿激酶）的使用量少，溶栓后可行狹窄段動脈支架成形術(shù)，能顯著減少腦梗死的致殘率和病死率；在發(fā)病6h以內(nèi)特別是4．5h內(nèi)行選擇性動脈溶栓，能最大程度地減少再灌注損傷、出血等并發(fā)癥，并盡可能地挽救受損腦組織［4］。本組8例發(fā)病4．5h以內(nèi)溶栓后完全再通，均未出現(xiàn)溶栓并發(fā)癥。大面積腦梗死因腦內(nèi)動脈主干閉塞，側(cè)支循環(huán)不能及時建立，腦組織缺血損害范圍較大，發(fā)病后3～5d為腦水腫高峰期，易形成腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命。早期、足量、聯(lián)合使用脫水劑是治療的重要措施［5］，可降低顱內(nèi)壓，防止腦疝的發(fā)生。本組2例大面積腦梗死患者在經(jīng)過積極內(nèi)科治療后效果不佳，有手術(shù)指征，予以去骨瓣減壓，術(shù)后患者恢復(fù)較滿意。亞低溫誘導(dǎo)可減少腦代謝率，降低腦耗氧量，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減少興奮性氨基酸，促進(jìn)大面積腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，明顯改善預(yù)后。同時部分患者一側(cè)頸內(nèi)動脈或大腦中動脈完全閉塞時，腦組織只能靠對側(cè)或腦膜側(cè)枝循環(huán)供血，故保護(hù)對側(cè)頸內(nèi)動脈、腦膜血管等尤為重要。若DSA檢查提示無癥狀者頸內(nèi)動脈狹窄≥70%，可考慮支架植入，以通暢血管，改善循環(huán)，預(yù)防后期血栓形成。但應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇不當(dāng)，易引起腦出血、缺血性腦損傷、過度灌注綜合癥等，造成不良后果。

［1］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議．各類腦血管疾病診斷要點［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29：379－383．

［2］ 中國急性缺血性腦卒中診治指南［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，2（43）：1006－7876．

［3］ 黎紅華，陳文軍，崔 敏，等．DWI及MRA在大面積腦梗死早期診斷中的價值［J］．腦與神經(jīng)疾病雜志，2007，15（3）：2232－2251．

［4］ 姚 敏，吳 江．急性腦梗死溶栓治療的研究與展望［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2007，24（1）：123－125．

［5］ 邵素君．大面積腦梗死的臨床研究［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（6）：889－893．