鼻內鏡下額竇手術70例分析

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（西安710061） 邵 淵 李宏慧 權 芳

傳統(tǒng)額竇手術多經鼻外途徑進行，面額部術后常遺留瘢痕，隨著鼻內鏡手術的開展和應用，鼻內途徑額竇口的開放和引流逐漸取代了鼻外途徑入路的方法。但由于額竇及其額竇口周圍結構的復雜性和重要性，使得額竇手術成為鼻內鏡鼻竇手術的難點之一［1］，解剖結構的變異使得手術方法難以定論，額竇口解剖位置鄰近顱底使得手術操作具有較大的風險。近年來所開展的鼻內鏡手術中，對于上頜竇、篩竇的開放技術日趨完善，但對于額隱窩周圍區(qū)域的操作相對保守。本院自2007年1月至2009年12月進行額竇手術70例，取得了良好的效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 臨床癥狀及影像學資料確診病例70例。其中男45例，女25例；年齡21～65歲，平均38．7歲。其中全組鼻竇炎17例，額竇炎合并篩竇炎22例，孤立性額竇炎23例，額竇黏液囊腫6例，真菌性額竇炎2例。

2 方 法 43例患者采用全麻方式進行手術，27例患者采用表麻＋局麻方式進行。術前1周應用鼻噴激素、黏液促排劑、口服激素、鼻腔沖洗治療。術中充分顯露篩泡上氣房，鉤突頭端附著處，額隱窩周圍區(qū)域及鼻丘氣房。對于合并其他病變的病例行相應的手術治療方案，如鼻中隔高位偏曲造成中鼻道狹窄行鼻中隔粘膜下矯正術，中鼻甲肥大影響中鼻道引流行中鼻甲部分切除術。術前行鼻竇冠狀位及矢狀位檢查，了解鉤突附著部位，有無額氣房、竇中隔氣房、額泡氣房。額嘴與額隱窩后緣距離。術中以00鏡下進行鉤突切除，篩泡及篩泡上氣房的開放。以殘留的鉤突頭端及鼻丘氣房、額嘴為額竇開放的參考標志，尤其是鉤突頭端和相鄰的鼻丘氣房內側壁更為重要。對于附著于紙樣板的鉤突頭端，以傳統(tǒng)方式切除鉤突頭端及向外側開放鼻丘氣房來完成額隱窩的開放進行。對于鉤突附著于顱底或中鼻甲根部，鼻丘氣房占據大部分額隱窩體積，采用電鉆磨除部分額嘴，通過去除額竇底方式開放額竇口。對于合并有額泡氣房的患者，在開放篩泡并暴露篩泡上隱窩之后，切除額泡氣房，然后以額泡氣房為標志切除鼻丘氣房并擴大額竇口。術中仔細分辨篩前動脈、篩泡基板、紙樣板等解剖標志。若額竇口周圍光滑，可直接探入彎頭吸引器，若竇口周圍有息肉、肉芽或骨性增生，則應針對性的清除病變組織同時盡量保留病變相對輕微或正常的黏膜組織，如損傷篩前動脈，則使用雙極電凝止血。術后常規(guī)給予抗生素、擴張血管藥物、激素及鼻腔沖洗治療。術后1月內每周復診，及時清理額竇口周圍囊泡、干痂，吸除額竇口周圍黏液，對于額竇口周圍黏膜水腫的患者，在術區(qū)置放碘仿紗條。

3 結 果 所有患者均取得滿意的效果，術后隨訪1～3年，癥狀完全消失的52例（74．3%），癥狀明顯改善18例（25．7%），68例患者術后6個月額竇口周圍區(qū)域上皮化，額竇開口通暢。2例患者額竇底骨質增生并造成額竇口狹窄，患者自訴無明顯不適癥狀。

討 論

額竇炎的臨床發(fā)病率低于篩竇炎和上頜竇炎，但是額竇炎引起的臨床癥狀常較重，常見癥狀有頭痛、頭脹悶感等，對于額竇炎的治療的研究目前開展的越來越深入。但由于額隱窩局部解剖較為復雜，鄰近顱底、眼眶紙樣板、篩前動脈等重要結構，術中解剖結構難以識別，風險較大，發(fā)生并發(fā)癥的機率較大，并且不恰當的手術可能帶來繼發(fā)的額竇病變。其次，鼻竇解剖變異較大，實際的手術操作中難以測量具體的解剖距離、角度，由于解剖關系不明確導致術者回避額竇開放手術的情況較為常見，有學者認為額竇及額隱窩區(qū)域的手術是目前鼻內鏡外科難度最大，最富挑戰(zhàn)性的手術。

額竇手術術前的準備較為重要，首先是影像學檢查，如鼻竇CT冠狀位、矢狀位，通過對結果綜合分析確認額竇竇腔的大小，形狀，通過觀察上頜骨鼻突與額隱窩后壁的距離判斷額隱窩的空間及額竇口的大小。對于鉤突的附著情況，額氣房的分布及分型，額泡氣房的分布及與前組篩竇的關系做全面的了解進而決定手術的入路及手術方式。Ralph等［2］認為鉤突頭端的附著部位決定額竇的引流方式，如鉤突附著于中鼻甲根部或顱底骨質，額竇往往開口于篩漏斗，術中在切除鉤突根部及開放鼻丘氣房時較易損傷顱底結構，因此手術風險較大。如鉤突附著于紙樣板，則額竇口開口引流于中鼻道［3］，術中可直接開放額隱窩。在行額竇開放手術之前，藥物治療不可缺少，因為手術中導致操作困難的一個重要因素是術中鼻腔、鼻竇黏膜的腫脹、脆性較高、易出血進而造成模糊的手術視野，影響手術操作。術前一周的鼻噴激素和口服激素藥物治療，結合黏液促排劑、鼻腔沖洗治療，術前1～2d止血藥物的應用較為必要，手術中保證一個清楚的手術視野對于細微解剖結構的識別較為關鍵。

在開放額竇手術的操作中，術前應對額竇周圍區(qū)域解剖結構做全面的了解。額竇的下部呈漏斗狀延伸并連接于鼻額管，因此額竇的下部稱為額竇引流的瓶頸部位。Gaafar等［4］通過影像學資料發(fā)現，86%的額竇開口引流至鉤突的后方或前方，根據鉤突的根部附著點尋找額竇開口較為可行。Friedman等［5］提出以鉤突上端附著點的位置作為探查額竇引流通道的標志，Kin等［6］和 Yoon等［7］提出以篩漏斗上板作為判斷額竇引流通道的位置，即首先于鉤突的后外側與篩泡間的上方尋找篩漏斗頂端的終末隱窩，后去除終末隱窩前壁至淚骨，最后向上去除終末隱窩的后壁暴露額竇引流通道。終末隱窩和鼻丘氣房常相互貫通［8］，當鼻丘氣房較小，骨質較硬時，以額竇口探針在鼻丘氣房內壁的后內側找到額竇引流通道，后用刮匙向前外去除鼻丘氣房內、后、上壁，暴露并擴大額竇引流通道，手術的重點是對鼻丘氣房及其毗鄰解剖結構的操作［9］。

手術操作中，應遵循功能性鼻內鏡手術原則，在切除病變組織和增生骨質的同時，盡可能保留病變程度較輕的組織和正常組織，術中裸露的骨質盡量以鄰近黏膜加以覆蓋或切除，在操作中盡量使用電動吸切器和咬切鉗，避免使用組織鉗時拽拉、撕扯等動作對于減少黏膜損傷，防止術后額隱窩瘢痕增生及竇口狹窄、閉合具有重要的意義。

術后的定期復查對于鼻內鏡額竇手術的效果的作用不可忽視，如竇口被增生黏膜、囊泡阻塞，局部干痂的覆蓋等因素如得不到及時的處理，將為后期額竇口狹窄，閉鎖創(chuàng)造有利條件。術后鼻噴激素和黏液促排劑的應用對恢復粘膜的功能可發(fā)揮重要的作用。

［1］ 周 兵，韓德民，劉華超，等．鼻內鏡下額隱窩解剖特征與額竇開放手術［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（5）：367－369．

［2］ Ralph M，Raj S．Endoscopic surgery for frontal sinusitis，a graduated approach［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2003，129（5）：497－507．

［3］ Friedman M，Lzndsbreg R，Schulfl RA，et al．Frontal sinus surgery：endoscopic technique and preliminary results［J］．Am J Rhinal，2000，15（1）：23－31．

［4］ Gaafar H，Abdel－Monem MH，Qawas MK．Frontal sinus outflow tract “anatomic study”［J］．Acta Otolaryngol，2001，121（2）：305－309．

［5］ Friedman M，Bliznikas D，Vidyasafar R，et al．Frontal sinusotomy using the suprainfundibular plate as a key landmark［J］．Laryngoscope，2002，112：1703－1707．

［6］ Kin KS，Kin HU，Chung H，et al．Surgical anatomy of the nasofrontal duct anatomical and computed tomographic analysis［J］．Laryngoscope，2001，111（4）：603－608．

［7］ Yoon JH，Moon HJ，Chung H，et al．Surgical anatomy of the nasofrontal duct anatomical and computed tomographic analysis［J］．Laryngoscope，2002，112：1703－1707．

［8］ Zhang L，Han D，Ge W，et al．Anatomical and computed tomographic analysis of the interaction between the Uncinate process and the Agger Nasi Cell［J］．Acta Otolaryngol，2006，126：845－852．

［9］ 張 羅，周 兵，葛文彤，等．鼻丘在鼻內鏡下額竇開放術中的應用［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40：493－497．