去骨瓣減壓術后切口腦脊液漏的防治

陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院（咸陽712000） 方永軍 楊國材 張 毅 范小璇 周 鋒 周雄波 侯 文

去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷和中重型出血性腦卒中的主要手術方式，其手術操作較簡單，減壓效果確切，但若不注意細節(jié)可出現(xiàn)較多術后并發(fā)癥。腦脊液切口漏是其常見并發(fā)癥之一，如果得不到有效的處理，將會招致顱內感染等嚴重后果。2008年2月至2012年12月，我科去骨瓣減壓術后共發(fā)生切口腦脊液漏47例，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組47例患者，男33例，女14例；年齡19～76歲，平均42歲。重型顱腦損傷27例，腦出血20例；5例接受2次開顱手術；切口腦脊液漏發(fā)生于手術后3～14d，平均9d。臨床表現(xiàn)為術后切口敷料滲濕，手術切口、頭皮引流管切口或針孔處有淡紅色或無色清亮液體滲出，尿糖試紙檢測呈陽性。

2 方 法 術后一旦發(fā)現(xiàn)切口腦脊液漏，立即尋找漏口，清除漏口周圍失活組織，拆除松脫縫線，如伴有皮瓣下積液，適當釋放積液后，漏口行水平褥式縫合加間斷縫合，局部加壓包扎。如切口漏出液為明顯膿性液，漏口不予縫合，通暢引流，行腦脊液細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，每日腰穿釋放腦脊液或持續(xù)腰大池引流并鞘內注藥，直至腦脊液化驗正常，感染不能控制時行開顱清創(chuàng)。同時加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥、貧血；控制血壓、血糖；顱內壓高者加強脫水；改善微循環(huán)治療。所有患者均行漏液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，并抗感染治療。

3 結 果 本組38例經清創(chuàng)縫合、加壓包扎，漏口愈合；9例有明確顱內感染，均行腰穿并鞘內注射去加萬古霉素、慶大霉素治療，2例行開顱清創(chuàng)，死亡1例，放棄治療1例。

討 論

去骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷和中重型出血性腦卒中的主要手術方式，切口腦脊液漏是術后常見的并發(fā)癥之一，本組切口腦脊液漏發(fā)生于手術后3～14d，平均9d，由發(fā)生時間可見多在拔除頭部引流管及拆線后，分析其發(fā)生的原因主要有［1］：①術中硬腦膜敞開，帽狀腱膜層未嚴密縫合，破壞了正常解剖結構及生理功能，導致皮下積液；②頭皮出血電凝過度，致使皮緣血運障礙；③顱內血腫及壞死腦組織清除不徹底，骨窗不夠大，減壓不充分，術后腦腫脹、腦積水、腦水腫明顯，致使顱內壓持續(xù)增高，腦組織膨出嵌頓于骨窗邊緣；④人工硬腦膜、明膠海綿等人工材料使用過多，部分患者出現(xiàn)排斥反應；⑤重型顱腦損傷患者頭皮切口經過了嚴重挫傷區(qū)或使用了原傷口；⑥術后傷口感染、顱內感染；⑦術后大劑量、長時間使用糖皮質激素，影響切口愈合；⑧術后患者呈負氮平衡、應激性潰瘍、電解質紊亂、低蛋白血癥，使切口愈合不良；⑨患者伴有糖尿病、肝炎、梅毒等基礎疾病，免疫力低下，影響切口愈合。

針對去骨瓣減壓術后切口腦脊液漏的常見原因，應該注意以下幾點［2－3］：①頭皮手術切口設計應避開頭皮嚴重挫傷區(qū)，盡量不使用原傷口，手術時保護皮瓣基底部大血管，對頭皮切緣出血適度電凝即可，以免影響血運；②盡可能徹底清除顱內血腫、壞死腦組織，顱內壓明顯增高時切除額顳極行內減壓；③顱骨減壓窗應足夠大并達顱底，骨窗邊緣應處理平整，減輕銳性骨緣對腦組織的損傷；④硬腦膜應減張縫合，密閉顱腔；⑤帽狀腱膜層應嚴密縫合；⑥根據(jù)需要在顱內減壓腔、硬腦膜外留置引流管，減少積液；⑦術后及早換藥，發(fā)現(xiàn)切口腦脊液漏及時縫合并使用有效抗生素，避免發(fā)展成顱內感染；⑧減少不必要的糖皮質激素使用；⑨加強營養(yǎng)支持，早期胃腸內營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥、貧血，控制血壓、血糖，糾正電解質紊亂，維護肝腎功能，提高機體免疫力；⑩盡量減少人工材料的使用。

據(jù)報道，在其他條件均衡的情況下，腦脊液漏使顱內感染的風險增加11．587倍［4］，因此術后發(fā)現(xiàn)切口腦脊液漏，應急診清創(chuàng)縫合，減少顱內感染幾率。處理時應仔細尋找漏口，拆除松脫縫線，清除漏口周圍失活組織，留取標本作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，如滲液清亮，漏口可行水平褥式縫合加間斷縫合，局部加壓包扎，可防止切口再次漏液；如皮下積液明顯，清創(chuàng)時可敞開切口，釋放積液后再縫合，其后每日腰穿或腰大池持續(xù)引流［5］、使用活血化瘀中成藥有助于積液吸收、傷口愈合；如切口漏出液為明顯膿性液，感染多嚴重，單純換藥、抗感染治療效果多不佳，需經原切口開顱清創(chuàng)；如為顱內壓增高、局部腦膨出所致，可加強脫水降顱壓治療后腰穿釋放腦脊液，待膨出腦組織復位后，骨窗處彈力繃帶包扎防止腦組織再次膨出；如顱內壓頑固性增高，可行腦室外引流、開顱清除失活腦組織及內減壓術。

引起去骨瓣減壓術后切口腦脊液漏的原因眾多，但多為操作細節(jié)處理不當所致，術中仔細按規(guī)范操作多可避免，一經發(fā)現(xiàn)應及時行清創(chuàng)縫合、加壓包扎、腰穿等處理多可治愈。

［1］ 肖龍坡，陶志宇，王 曉．開顱術后腦膨出合并切口腦脊液漏的原因及處理［J］．中國臨床神經科學，2008，16（5）：462．

［2］ 吳小軍，胡國漢，錢 俊，等．聽神經瘤骨瓣成形術和骨窗術術后腦脊液切口漏的對比研究［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2011，16（5）：203－205．

［3］ 李樹志，岳修臣，鄧昌武，等．開顱去骨瓣減壓術后腦脊液切口漏的原因及預防［J］．中華神經外科雜志，2009，25（1）：89．

［4］ 靳桂明，董玉梅，張瞿璐，等．開顱手術后顱內感染相關危險因素的Logistic回歸分析［J］．中國臨床神經外科雜志，2008，13（3）：149－151．

［5］ 蔡曙洲，董 偉，魏 俊，等．持續(xù)腰大池引流治療腦脊液漏70例［J］．中國臨床神經外科雜志，2010，15（11）：694－695．