鼻內(nèi)鏡下手術治療真菌性鼻-鼻竇炎60例

西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（西安710061） 邵 淵 白艷霞 趙 謙

隨著鼻內(nèi)窺鏡手術的普遍開展及日趨完善，真菌性鼻竇炎的診斷和治療取得很大的進展，鼻內(nèi)窺鏡外科技術已成為治療真菌性鼻竇炎的重要方法。目前真菌性鼻竇炎的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，其中以非侵襲性鼻-鼻竇炎為主［1］，其臨床表現(xiàn)視不同的臨床類型和嚴重程度而異，我們總結了2006年6月至2010年6月經(jīng)治的60例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術治療的真菌性鼻-鼻竇炎手術患者，總結手術療效及術后隨訪結果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2006年6月至2010年6月在我院經(jīng)治的60例真菌性鼻-鼻竇炎患者，均采用鼻內(nèi)鏡手術治療，其中男性28例，女性32例，年齡25～81歲，平均51.6歲。60例患者中，單側發(fā)病的52例（86.7%），雙側8例（13.3%）。其中單側2個鼻竇以上的病變的患者30例，雙側2個鼻竇以上的患者4例。60例患者中，病程為3個月至3年，平均7個月。

2 臨床表現(xiàn) 60例患者主要臨床表現(xiàn)為：面前部脹痛38例（63.3%），涕中 帶 血25例（41.7%），鼻 內(nèi) 異 味16例（26.7%）。30例（50.0%）伴有不同程度的鼻塞癥狀，10例（16.7%）以頭痛癥狀首診于神經(jīng)內(nèi)科。CT影像學資料結合鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)：中鼻道可見干酪樣或白色分泌物29例（48.3%），鉤突肥大或息肉樣變16例（26.7%），鼻中隔偏曲21例（35.0%）。鼻竇CT示 ：60例患者鼻竇或鼻腔均可見密度增高及不規(guī)則軟組織陰影。41例鼻竇內(nèi)出現(xiàn)局灶性點狀似金屬性異物的高密度影，26例可見骨質破壞，均為受累上頜竇內(nèi)側壁。術后病理檢查在黑褐色干酪樣團塊中可見大量真菌菌絲和孢子，全部患者均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。

3 手術方法 60例患者均在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡手術，術中伴鼻中隔偏曲病例影響手術視野均先行鼻中隔粘膜下矯正術。對于侵及上頜竇病變的病例，先行切除鉤突，開放前組篩竇，術中均可見鉤突粘膜水腫或息肉樣變，大部分鉤突骨質已吸收缺如，可見擴大的上頜竇竇口被真菌樣團塊阻塞。術中應用電動吸切器切除上頜竇口周圍水腫粘膜并完全擴大開口，向前至鼻淚管，向后擴大至后囟，向上至紙樣板下緣，清理上頜竇開口周圍真菌樣組織后用彎頭吸切器進入上頜竇腔清除真菌樣團塊及膿性分泌物。對累及篩竇的病變，常規(guī)開放前組篩竇并使用甲硝唑沖洗竇腔粘膜表面的分泌物。如病變累及后組篩竇則開放后組篩竇至蝶竇前壁后用甲硝唑反復沖洗。如病變侵及蝶竇腔，則在嗅裂區(qū)尋找并擴大蝶竇開口，徹底清理蝶竇腔病變并行沖洗治療。如病變侵及蝶竇范圍較大則切除部分上鼻甲組織，開放蝶竇前壁并向外下擴大后清理病變并反復沖洗。術腔用碘仿紗條貼附竇壁并填塞。切除病變組織均送病理檢查，術后3d抽取填塞物并行鼻腔生理鹽水沖洗，局部使用粘膜收縮劑滴鼻。出院后每日行鼻腔沖洗，每2周復查一次，及時清理竇壁術腔形成的囊泡及肉芽組織。隨訪6個月至2年。

4 術后病理學檢查結果 60例患者術腔組織病理學檢查均可見：黏膜間質水腫，嗜酸性粒細胞浸潤。分泌物內(nèi)可見真菌菌絲，14例患者可見Charcot-Leyden結晶。

5 手術治療效果 60例患者均獲臨床治愈，無手術并發(fā)癥出現(xiàn)。術前臨床癥狀如面部脹痛、涕中帶血、頭痛等癥狀均消失。術后3月鼻內(nèi)鏡復查見鼻腔、鼻道通暢，鼻竇竇口開放良好，竇腔粘膜光滑。隨訪6個月至2年，1例患者上頜竇竇腔可見真菌團塊存留，通過內(nèi)窺鏡下高壓沖洗后治愈。

討 論

真菌性鼻-鼻竇炎是臨床常見的一種特異性鼻-鼻竇炎癥，根據(jù)病理學表現(xiàn)，真菌性鼻-鼻竇炎可分為侵襲性和非侵襲性，真菌球性鼻竇炎是非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎中最常見的臨床類型［2］。臨床上多表現(xiàn)為流膿涕、鼻塞、涕中帶血及惡臭樣分泌物等，起病隱匿，大多數(shù)為曲霉菌感染所致，與機體的免疫力有一定的相關性［3，4］，發(fā)病機理目前尚無定論。有學者認為鼻腔鼻道竇口復合體引流障礙所致的低氧環(huán)境可促進曲霉菌的生長，鼻竇竇腔開口的狹窄可使竇腔真菌殘留，使細菌繁殖并破壞黏膜，產(chǎn)生膿液積聚。局部降低的pH值及潮濕的環(huán)境為真菌的繁殖提供了良好的條件。隨著真菌絲的生長并破壞黏膜的清除功能，可進一步促進真菌的生長并逐漸形成真菌球。本組60例病例中，大部分可見術腔真菌壓迫竇壁造成的竇壁缺失，鼻腔及鼻竇腔可見大量灰黑、深綠色的干酪樣物積存。因此通過鼻內(nèi)鏡手術開放鼻竇并擴大竇口改善局部的引流對防治真菌性鼻竇炎的復發(fā)有重要的意義。

Adelson等報道，真菌球性鼻-鼻竇炎以上頜竇受累最為常見［5］，本研究60例患者中，41例患者上頜竇受累，17例伴有篩竇病變，15例伴有蝶竇病變，部分真茵性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)與慢性鼻竇炎類似，有時眼部受累癥狀易被診斷為篩竇炎，本病多見于老年人，有時頭部持續(xù)性鈍痛癥狀易被診斷為神經(jīng)源性頭痛或耳源性頭痛，本研究中有10例初診于神經(jīng)內(nèi)科，排除神經(jīng)源性病變后而就診于耳鼻喉科，鼻竇真菌球X線平片不易與慢性鼻竇炎鑒別，當懷疑本病時，鼻竇CT冠狀位成為診斷為鼻竇真菌球的首選。鼻內(nèi)鏡手術方案的制定與術前鼻竇CT的綜合分析密切相關，62.0%的患者其CT表現(xiàn)有一定的典型性，真菌性鼻-鼻竇炎CT的共同特征是鼻竇內(nèi)不均勻的軟組織致密團塊中存在有不規(guī)則的點狀或斑片狀鈣化影，大多數(shù)病例中可見骨壁的破壞［6，7］。其中，鈣化斑最具診斷特異性，本組中超過半數(shù)的病例中可見此典型表現(xiàn)。在鼻竇CT的分析中，應與慢性鼻竇炎相鑒別，因為慢性鼻竇炎其發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及影像學檢查與真菌性鼻竇炎相似，對于單側的鼻竇出血壞死性息肉，對于伴有涕中帶血、面頰部隆起的慢性鼻竇炎應注意鑒別診斷，必要時術前行病理檢查進行確診。

在手術過程中，鼻腔壞死變性粘膜的切除及侵及鼻竇竇壁的擴大開放較為必要，因為鼻竇氣房中的少許隱匿殘留即可造成病灶的復發(fā)。對于上頜竇口的開放除保證足夠的開放空間外，對于上頜竇內(nèi)下壁及外下壁等內(nèi)窺鏡盲區(qū)應進行局部高壓沖洗，必要時行上頜竇根治入路在內(nèi)窺鏡下仔細清理術腔。對于前后組篩竇的開放，術中盡量避免損傷顱底及紙樣板，在竇腔充分開放的前提下可保留竇腔間隔，如真菌感染侵及眼眶或顱內(nèi)后果較嚴重。在蝶竇的開放中，可根據(jù)病變范圍采用經(jīng)嗅裂蝶竇開口入路或經(jīng)后篩入路，蝶竇腔帶角度內(nèi)窺鏡的全面探查及沖洗必不可少。

真菌性鼻-鼻竇炎通過手術徹底開放鼻竇，擴大鼻腔體積清除鼻腔，鼻竇內(nèi)全部真菌團塊，并保證術后長期充分的引流及通氣從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境對真菌性鼻-鼻竇炎發(fā)揮重要的作用［8］，術后常規(guī)使用粘液促排劑及鼻腔沖洗藥物可發(fā)揮重要的輔助作用［9］。

隨著鼻內(nèi)鏡鼻竇手術的廣泛開展，術后隨訪應作為鼻內(nèi)鏡手術治療鼻竇炎的一個非常重要的環(huán)節(jié)［10］，一般要求患者出院后1月內(nèi)每周復診，均在內(nèi)窺鏡下清理偽膜、囊泡等病變。1月后每半月復查一次直至鼻竇術腔上皮化。我科自從開展鼻內(nèi)鏡手術以來，逐步建立和完善了隨訪制度。在隨訪過程中通過內(nèi)窺鏡下局部鼻腔沖洗，處理腫脹黏膜及囊泡，去除鼻竇竇口干痂，分離術腔的粘連帶等措施對防止術后的復發(fā)較為重要。本研究60例患者中在6個月至2年的隨訪中僅有1例復發(fā)，與術后長期的鼻腔沖洗措施，門診鼻內(nèi)鏡的隨訪有重要的相關性。

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