胰島素泵在老年糖尿病患者髖部骨折圍手術(shù)期中的應(yīng)用

陜西省渭南市中心醫(yī)院骨一科（渭南714000） 楊 杰 翁潤民 程福宏

隨著糖尿病（DM）患病率的不斷增高，因各種疾病而需手術(shù)治療的2型糖尿?。═2DM）患者也日漸增多［1］。糖尿病患者由于存在以高血糖為主的代謝紊亂，手術(shù)、麻醉中發(fā)生危險及術(shù)后傷口不愈合、感染等發(fā)生率明顯增高。嚴(yán)格控制糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖是保障手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。我科自2010年1月至2012年6月共收治髖部骨折手術(shù)治療138例，其中合并糖尿病患者手術(shù)治療25例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組25例，男10例，女15例；年齡60～84歲，平均64.7歲；受傷原因：車禍7例，跌傷18例；左側(cè)15例，右側(cè)10例；骨折類型：粗隆間骨折17例，股骨頸骨折8例；全部為新鮮骨折；住院時間18～29d，平均24.3d。

2 方 法 根據(jù)1997年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，25例患者均為2型糖尿病（T2DM）。入院前有明確糖尿病病史者18例，無糖尿病病史者7例；長期注射胰島素者5例，口服降糖藥者17例，單純飲食控制3例。入院后應(yīng)用胰島素泵采用皮下埋置針頭持續(xù)輸注基礎(chǔ)量（BR），按全天總量胰島素50%～60%，根據(jù)生理設(shè)置各時間段胰島素量，全天總量40%～50%作為餐前大劑量分配至3餐前15～30min泵入。所用胰島素泵為美國Minimed公司生產(chǎn)的507型，所用胰島素為丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的諾和銳筆芯／門冬胰島素注射液（3ml：300U×1支）。

3 血糖監(jiān)測 所有患者入院后監(jiān)測空腹、三餐前及餐后2h、睡前血糖，部分患者監(jiān)測凌晨2點(diǎn)血糖。所用血糖儀為美國強(qiáng)生血糖儀。監(jiān)測均為手指末梢血。術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖在8.3mmol／L以下。手術(shù)麻醉盡量選擇硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中監(jiān)測血糖，手術(shù)在4h內(nèi)者，術(shù)中僅輸生理鹽水，不補(bǔ)糖，也不必使用胰島素。手術(shù)時間長者，術(shù)中補(bǔ)充葡萄糖，在此過程中所輸?shù)暮且后w，均按4～6g葡萄糖：1U胰島素，加入相同比例胰島素，使血糖維持在 8.3～13.9mmol／L［2］。若血糖高于 13.9 mmol／L，則每2.8mmol／L加普通胰島素1單，禁食期間應(yīng)用胰島素泵時僅手術(shù)給予基礎(chǔ)量，手術(shù)后患者進(jìn)食后即應(yīng)用胰島素泵治療，后期改用口服降糖藥治療；出院后堅(jiān)持糖尿病治療，控制血糖在正常水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5系統(tǒng)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，胰島素泵使用前后血糖數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間均數(shù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

本組25例病人，術(shù)后5～7d體溫降至正常，1例社區(qū)獲得性肺炎患者經(jīng)術(shù)前、術(shù)后呼吸內(nèi)科會診治療，臨床治愈；患肢深靜脈血栓形成1例經(jīng)抗凝、溶栓治療后好轉(zhuǎn)。所有25例病人應(yīng)用胰島素泵前血糖值與應(yīng)用胰島素泵后血糖值統(tǒng)計(jì)指標(biāo)P＜0.01，有顯著性差異。說明應(yīng)用胰島素泵可使患者術(shù)前血糖短時間達(dá)標(biāo)，手術(shù)過程中血糖水平穩(wěn)定，所有病人均安全渡過圍手術(shù)期，手術(shù)切口愈合良好，無傷口感染及延遲愈合情況發(fā)生。

討 論

1 手術(shù)治療的必要性 糖尿病一直是外科手術(shù)的禁忌證之一。國外學(xué)者提出，2型糖尿病一旦確診就應(yīng)該馬上使用胰島素。過去對髖部骨折大多采用皮牽引或骨牽引的方法進(jìn)行治療，但臥床時間較長，易引起肺部感染、褥瘡，泌尿系感染及雙下肢深靜脈血栓形成，誘發(fā)心腦血管疾病、肺梗死等并發(fā)癥而引起死亡。因此對并存糖尿病老年人髖部骨折患者應(yīng)采取積極手術(shù)治療，術(shù)后早期離床活動，減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質(zhì)量和減輕因臥床帶來的護(hù)理困難。

2 老年糖尿病患者髖部骨折的手術(shù)適應(yīng)證 近年來隨著外科技術(shù)及內(nèi)固定器材不斷提高、更新，內(nèi)科治療水平及麻醉水平的提高，糖尿病已不是手術(shù)絕對禁忌證。術(shù)前評估時，既要看到骨折引起的局部創(chuàng)傷，更要全面了解老年人全身各臟器功能情況，綜合考慮手術(shù)利弊。黃文江等［3］認(rèn)為應(yīng)從以下幾個方面考慮手術(shù)適應(yīng)證：①病人傷前生活質(zhì)量、年齡及預(yù)期壽命；②有無合并心、肺、腦、腎等疾病，經(jīng)過短期調(diào)整治療病情能否獲得改善控制者；③手術(shù)對病人全身情況有無明顯影響或者雖有影響但經(jīng)過術(shù)后處理能否恢復(fù)者；④病人經(jīng)手術(shù)治療后能否減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)；⑤病人及其家屬能否積極配合手術(shù)及術(shù)后護(hù)理。

3 胰島素治療方案選擇 本組病例治療過程中，胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）相較胰島素多次皮下注射（MSII），有以下多方面優(yōu)勢［4］：① CSII（胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素）胰島素釋放更精確（可精確到0.05單位），更符合生理性胰島素分泌，控制血糖迅速、穩(wěn)定。②CSII（胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素）使用速效胰島素，吸收穩(wěn)定性好；僅使用身體的一個部位輸注胰島素，可以避免因輸注部位改變而致胰島素吸收率發(fā)生變化；尤其可減少或避免難以處理的血糖大幅度波動、黎明高血糖現(xiàn)象和低血糖后的高血糖現(xiàn)象。③ 圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)后禁食期間胰島素多次皮下注射（MSII）難以應(yīng)用，僅能通過靜脈補(bǔ)液追加胰島素糾正代謝紊亂，這期間血糖波動大。而CSII（胰島素泵連續(xù)皮下輸注胰島素）則在此期間可用基礎(chǔ)量維持血糖平穩(wěn)，恢復(fù)進(jìn)餐后病人可隨時餐前注射大劑量胰島素，甚至不必提前注射，根據(jù)進(jìn)食量通過計(jì)算來估算胰島素用量。血糖完全可以調(diào)整到正?；蚪咏Ｋ剑∷迫斯ひ葝u［5］。④減少胰島素的用量和嚴(yán)重低血糖的反復(fù)發(fā)生，不存在胰島素在皮下蓄積。因此，減少了由于體育運(yùn)動而造成皮下蓄積的胰島素加快進(jìn)入血液的危險性，從而減少了發(fā)生與運(yùn)動有關(guān)的低血糖的可能性。⑤方便輕松地控制急性并發(fā)癥。⑥提高患者的生活質(zhì)量，增加患者對胰島素治療的依從性。根據(jù)欲攝入食物的量，種類及進(jìn)食時間，患者能隨時調(diào)整胰島素劑量；同時，患者也可以在同一天內(nèi)不同的時間設(shè)置多個基礎(chǔ)率，這主要根據(jù)其運(yùn)動量、運(yùn)動強(qiáng)度。運(yùn)動時間及工作計(jì)劃等進(jìn)行臨時設(shè)置，使血糖控制在一個理想的范圍內(nèi)。⑦患者住院一般是合并感染、為手術(shù)做準(zhǔn)備，或出現(xiàn)了嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，此時都要用胰島素治療。用分次注射的方法將血糖調(diào)節(jié)至正常需要的時間相對較長。而用胰島素泵強(qiáng)化治療可以隨時調(diào)節(jié)胰島素用量.從患者角度講住院總花費(fèi)差不多，減輕了痛苦，節(jié)約了時間。從科室、醫(yī)院角度講提升了治療技術(shù)水平，提高了病床周轉(zhuǎn)率，增加了知名度，經(jīng)濟(jì)、社會效益均可兼顧。

4 手術(shù)方式及麻醉的選擇 本組23例采用腰硬聯(lián)合麻醉，2例采用全麻。手術(shù)方式選擇應(yīng)以遵循安全、創(chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時間短、術(shù)后能早期進(jìn)行功能鍛煉的原則。本組病例中手術(shù)選擇加壓滑動鵝頭釘內(nèi)固定17例，人工股骨頭置換7例，全髖關(guān)節(jié)置換1例。盡管髖部內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換技術(shù)很成熟，但手術(shù)畢竟創(chuàng)傷較大，況且高齡患者由于各組織器官的功能下降，手術(shù)風(fēng)險大。因此，手術(shù)開始前半小時常規(guī)應(yīng)用抗菌素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生熟練操作、快速完成。這可減少操作性損害，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血，降低手術(shù)風(fēng)險。

5 術(shù)后處理 術(shù)后處理包括血糖控制，預(yù)防傷口感染，全身并發(fā)癥的防治及術(shù)后護(hù)理。糖尿病患者術(shù)后有發(fā)生全身情況惡化的危險，因此術(shù)后需要特別監(jiān)護(hù)，包括血糖監(jiān)測。根據(jù)對血糖監(jiān)測的結(jié)果進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。應(yīng)用廣譜抗菌藥物，預(yù)防感染。糖尿病患者的物質(zhì)代謝異常，尤其是蛋白質(zhì)代謝異常，增加感染機(jī)會，其發(fā)生切口淺表感染和深部感染的幾率顯著提高。本組中所有患者血糖均控制在8.3mmol／L以下、術(shù)后應(yīng)用抗生素的時間均比一般患者長，無一例出現(xiàn)切口感染及傷口延遲愈合。本組無一例患者術(shù)后發(fā)生心肌梗塞，器官衰竭，代謝紊亂等并發(fā)癥。護(hù)理包括：心理護(hù)理和應(yīng)用胰島素的護(hù)理，輸液時的護(hù)理，口腔護(hù)理及預(yù)防呼吸道感染、留置尿管的護(hù)理，預(yù)防褥瘡，皮膚的清潔，預(yù)防雙下肢深靜脈血栓形成等。出院前詳細(xì)向患者交代有關(guān)糖尿病的防治知識，囑其定期內(nèi)分泌科復(fù)查。

綜上所述，有效控制血糖是保證病人安全度過手術(shù)期、術(shù)后恢復(fù)期，保證切口愈合、防止切口感染的關(guān)鍵，CSII與其他方法（MSII法、注射普通胰島素等）比較具有血糖達(dá)標(biāo)時間快，胰島素平均用量少，低血糖發(fā)生率低的特點(diǎn)，縮短了住院時間，降低了住院費(fèi)用，療效可靠，是糖尿病病人圍手術(shù)期控制血糖首選的治療手段和藥物之一。

［1］陳 非，張南雁，趙魁彥，等.持續(xù)皮下胰島素輸注在糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用價值的評估［J］，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28（2）：126-128.

［2］李悟生，許嘉寧，胡 毅.老年人骨折伴糖尿病的圍手術(shù)期處理［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25（6）：680.

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