16層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的診斷價(jià)值分析

寧夏回族自治區(qū)固原市人民醫(yī)院放射科（固原756000） 張定義 朱 晶 李曉惠

近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈疾病其發(fā)病率不斷上升，且發(fā)病率日趨年輕化［1］。它不僅可引起心肌缺血，心功能不全，甚至猝死；所以早期發(fā)現(xiàn)至為重要。選擇性冠狀動(dòng)脈造影（Selective coronary arteriography，SCA）一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有創(chuàng)傷性、高危險(xiǎn)性，患者難于接受。多層螺旋CT（Multislice Computed Tomography，MSCT）以其更快的掃描速度和更薄的掃描層厚及其獨(dú)特的后處理技術(shù)，而能獲得更加清晰的圖像，清晰顯示冠狀動(dòng)脈血管的起止、行程及腔內(nèi)情況等。同時(shí)對(duì)顯示冠狀動(dòng)脈狹窄、鈣化、粥樣硬化斑塊及支架術(shù)后評(píng)價(jià)亦具有較高的價(jià)值［2］?，F(xiàn)對(duì)本院16層螺旋CT檢查的59例患者圖像進(jìn)行分析，探討其對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病診斷中的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇本院2009年6月至2012年2月共行16層螺旋CT冠脈造影256例，對(duì)其中的59例冠狀動(dòng)脈疾病進(jìn)行回顧性分析，患者年齡20～76歲，平均51.6歲；其中男38例，女21例。均系胸悶、氣促、心悸及房室傳導(dǎo)阻滯等原因?；颊咝穆士刂圃谛∮?0次／min下進(jìn)行掃描。對(duì)異位心律、服用倍他樂(lè)克后心率仍大于70次／min、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、一次屏氣小于20s、支氣管哮喘、腎功能不全及碘劑過(guò)敏者等患者不建議使用此項(xiàng)檢查。

2 MSCT心臟檢查 使用PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT機(jī)，采用回顧性心電門控心臟掃描模式，掃描前半小時(shí)給予硝酸甘油舌下含服，同時(shí)訓(xùn)練呼吸，保證正確的吸氣屏氣方法。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器160mm×0.75mm，依據(jù)體厚選擇管電壓及管電流，螺距0.2，掃描層厚1mm，掃描速度每圈400ms，掃描范圍為氣管分叉下10～15mm至膈下方20～30mm處進(jìn)行掃描。掃描期間患者屏氣，掃描時(shí)間為20s。采用造影劑智能追蹤技術(shù)觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)觸發(fā)點(diǎn)置于主動(dòng)脈根部，閾值為180HU時(shí)啟動(dòng)掃描。應(yīng)用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子造影劑（優(yōu)維顯370）60～75ml和40ml生理鹽水，注入流率5ml／s。掃描前先以5ml／s速度注入20ml生理鹽水試針，確信連接良好。掃描過(guò)程中同步記錄心電圖。常規(guī)重建R-R間期75%時(shí)相進(jìn)行觀察。若圖像質(zhì)量不佳?？稍僦亟?0%、45%和80%時(shí)相。

3 圖像重組及后處理 將獲得的原始數(shù)據(jù)常規(guī)在心動(dòng)周期的R波后75% 的R-R時(shí)相進(jìn)行重建，若顯示不佳則選擇最佳的相位進(jìn)行重建（40%、45%、80%）；重建層厚0.6mm，重建間隔0.3mm。把所得數(shù)據(jù)傳至Extended BrillianceTMWorkspace：V4.5.2.4031工作站，行多平面重建（Multi-planar reconstruction，MPR）、二維曲面重建（Curved-planar reconstruction，CPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（Volume render，VR）和最大密度投影法（Maximum intensity projection，MIP）等圖像后處理。VR圖像直觀形象的顯示了冠脈與心臟、大血管的關(guān)系。MPR及CPR技術(shù)觀察管壁及管腔情況，對(duì)于斑塊形成者測(cè)定其直徑狹窄率或面積狹窄率。

4 圖像評(píng)價(jià)分析 在CT圖像上血管顯示清晰，無(wú)管壁模糊及中斷現(xiàn)象者為能滿足診斷要求的血管。59例患者血管在CT圖像上均清晰顯示。由2位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對(duì)所獲得的圖像進(jìn)行分析并作出綜合診斷。分析目標(biāo)包括左冠狀動(dòng)脈主干（CM），左前降支（LAD），左回旋支（LCX），對(duì)角支（D），鈍緣支（OM），右冠狀動(dòng)脈（RCA），后降支（PDA）和左室后支（PLVB）等。

結(jié) 果

59例患者檢查過(guò)程順利，血管在CT圖像上顯示清晰。冠脈開(kāi)口起源異常1例是右側(cè)冠脈高位開(kāi)口，與主動(dòng)脈壁夾角為銳角。冠脈心肌橋29例38處，大部分為前降支，共22處；其余為對(duì)角支、中間支、鈍緣支、左室前支及回旋支。冠狀動(dòng)脈狹窄12例，其中輕度狹窄8例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。冠狀動(dòng)脈支架置入8例患者顯示共置入支架13個(gè)，其中前降支5個(gè)，回旋支3個(gè)，對(duì)角支2個(gè)，右冠狀動(dòng)脈3個(gè)，最多的1例患者置入支架3個(gè)，支架置入良好，部分支架遠(yuǎn)端管腔輕度狹窄。冠狀動(dòng)脈主干斑塊49例，其中軟斑塊18例，硬斑塊31例。左優(yōu)勢(shì)型分布1例。28例行SCA檢查結(jié)果有27例與CT檢查結(jié)論一致，1例右側(cè)冠狀動(dòng)脈高位開(kāi)口被SCA誤診為先天右側(cè)冠狀動(dòng)脈缺如。

討 論

冠狀動(dòng)脈疾病臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，常因胸悶、氣促、心悸及房室傳導(dǎo)阻滯等原因來(lái)就診。SCA一直被認(rèn)為是診斷冠狀動(dòng)脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法具有一定的創(chuàng)傷性且費(fèi)用較高、并發(fā)癥多，同時(shí)只能提供造影血管的二維圖像，不能顯示與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系；另外對(duì)于異常起源的冠脈，如果插管位置不準(zhǔn)確，常誤診為該支血管閉塞或缺如。本組就有1例右側(cè)冠脈高位開(kāi)口并近端走行于主動(dòng)脈壁內(nèi)而SCA誤為右側(cè)冠脈缺如。16層螺旋CT由于具有較高的空間和時(shí)間分辨率，結(jié)合心電門控技術(shù)能在很大程度上彌補(bǔ)SCA冠狀動(dòng)脈檢查的不足，不僅安全、無(wú)創(chuàng)，具有可重復(fù)性，而且還可多角度觀察心房、心室、心肌及其周圍血管。同時(shí)準(zhǔn)確定量冠狀動(dòng)脈狹窄程度、病變范圍以及判斷斑塊性質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［3，4］16層螺旋CT診斷冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性為93.0%～94.5%，特異性為93.2%～98.0%。國(guó)內(nèi)外得到廣泛認(rèn)可。尤其是在基層醫(yī)院16層螺旋CT可成為冠狀動(dòng)脈疾病篩查的主要手段。

冠狀動(dòng)脈變異和畸形絕大部分不會(huì)引起相應(yīng)的臨床癥狀，但有少部分會(huì)引起心肌缺血，從而產(chǎn)生心絞痛和誘發(fā)心肌梗死。變異主要包括冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移位，而對(duì)于前者變異，在進(jìn)行SCA前進(jìn)行MSCT冠狀動(dòng)脈造影可以減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)。所有圖像通過(guò)不同的CT重建方法可以清晰直觀地顯示異常血管的起始和行程。正常主動(dòng)脈根部是3個(gè)擴(kuò)張的冠狀竇，左、右冠脈分別起自左、右冠竇的竇管嵴下方。若冠脈起自對(duì)側(cè)竇、后竇、竇底部（低位開(kāi)口）、竇管嵴上方1.0cm以上（高位開(kāi)口）或肺動(dòng)脈，均為起源異常。常伴近段走行異常，行于主、肺動(dòng)脈間者，易受壓導(dǎo)致心肌缺血甚至猝死。異常起源的開(kāi)口常較小，且與起始部呈銳角或切線位，也易引起心肌缺血，并且此類畸形SCA檢查易漏誤診。心肌橋亦是一種較為常見(jiàn)的先天性解剖變異。把冠狀動(dòng)脈及其分支通常走行于心外膜表面的脂肪組織中或心外膜深面，但有時(shí)動(dòng)脈的某一段會(huì)穿行于心肌內(nèi)，稱為心肌橋。心肌收縮時(shí)，常導(dǎo)致心肌缺血引起相應(yīng)臨床癥狀。多發(fā)生于前降支，其余為對(duì)角支、中間支、鈍緣支、左室前支及回旋支。右側(cè)冠脈較少見(jiàn)［5］。由于 MSCT具有能顯示冠狀動(dòng)脈與心肌的解剖關(guān)系的優(yōu)勢(shì)，所以診斷會(huì)更加容易。

分析冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，以狹窄部位兩側(cè)相對(duì)正常管腔直徑的平均值為參照值，對(duì)狹窄程度進(jìn)行定性評(píng)價(jià)。小于50%為輕度狹窄，中度為50%～75%，重度狹窄大于75%［6］。通常冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于等于50%的患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)可誘發(fā)心肌缺血，故一般將大于等于50%的冠狀動(dòng)脈狹窄稱為有臨床意義的病變。所以MSCT也以冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于等于50%為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。史河水等［7］應(yīng)用16層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)結(jié)果診斷敏感度為93%，特異性為87%。王照謙等［8］應(yīng)用16層螺旋CT對(duì)55例患者行冠狀動(dòng)脈成像研究顯示狹窄大于等于50%的敏感度和特異度分別為87.5%和97.2%，大于等于75%的敏感度和特異度分別為91.6%和98.7%。Nieman等［9］應(yīng)用16層螺旋CT對(duì)59例患者行冠狀動(dòng)脈成像研究顯示中度或中度以上狹窄的敏感度和特異度分別為95%和86%。研究表明，在16層螺旋CT圖像能夠滿足冠狀動(dòng)脈管腔評(píng)價(jià)的情況下，顯示有臨床意義的冠狀動(dòng)脈狹窄（≥50%）的準(zhǔn)確性很高，這有助于避免冠狀動(dòng)脈正?；虿恍杞槿胫委煹幕颊咦鲇袆?chuàng)的造影檢查，基本能夠滿足冠狀動(dòng)脈狹窄介入治療的篩選需要。本組病例冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷敏感度和特異性亦達(dá)到80%以上。所以說(shuō)16層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的顯示具有較高的準(zhǔn)確性。冠狀動(dòng)脈狹窄后，臨床治療通常用支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。而冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，胸部易發(fā)生不適，此時(shí)需要我們了解胸部不適的原因。宋麗萍等［10］報(bào)道，支架植入術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生胸部不適有36.6%，6個(gè)月有22.6%。這其中有支架再狹窄，也有非再狹窄所致。因此支架植入術(shù)后鑒別胸部不適的原因?qū)τ诩皶r(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行相關(guān)治療至關(guān)重要。MSCT不僅能鑒別胸部不適的原因，而且可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)支架的位置、評(píng)價(jià)支架近段和遠(yuǎn)段血管的血流。從而間接了解支架的通暢情況，同時(shí)由于其具有無(wú)創(chuàng)性等特點(diǎn)，臨床常用于冠狀動(dòng)脈狹窄支架植入術(shù)后的監(jiān)測(cè)和隨訪。這也是MSCT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的臨床應(yīng)用價(jià)值正在逐漸提升的原因之一。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后移植血管的通暢情況，是患者及手術(shù)醫(yī)師急切關(guān)注的。以前只能通過(guò)臨床癥狀或SCA進(jìn)行評(píng)價(jià)移植后的血管通暢度，但對(duì)于無(wú)癥狀的搭橋術(shù)后患者進(jìn)行血管通暢度評(píng)價(jià)，SCA為有創(chuàng)性檢查，患者不宜接受，也存在一定風(fēng)險(xiǎn)。而MSCT可清楚顯示冠狀動(dòng)脈旁路血管形態(tài)和走向、有無(wú)閉塞和再狹窄及程度和范圍，并且能夠很好地顯示各種不同的移植血管。

在冠狀動(dòng)脈疾病中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊最為常見(jiàn)。16層螺旋CT由于具有較高的空間分辨率，可以顯示冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支血管近段的粥樣硬化斑塊，并且根據(jù)斑塊的密度可大致判斷斑塊的類型，能可靠地鑒別富含脂質(zhì)的斑塊與富含纖維的斑塊，有可能檢出有破裂傾向的軟斑塊，對(duì)斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)有一定幫助［11］。從而可以間接地對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)性做出評(píng)價(jià)。常以CT值80HU為中間值，大于者為硬斑塊；小于者為軟斑塊。硬斑塊性質(zhì)比較穩(wěn)定，相對(duì)軟斑塊不易破裂，但由于鈣化斑塊占據(jù)血管腔，致使血管狹窄而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。胡秀華等［12］認(rèn)為大部分硬斑塊表現(xiàn)為輕度狹窄，其狹窄程度與斑塊特點(diǎn)關(guān)系較密切。軟斑塊（通常指脂質(zhì)、纖維斑塊）的纖維帽變薄而易于破裂，形成血栓阻塞血管腔從而引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征。所以MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈壁的不同類型的斑塊進(jìn)行CT值定性對(duì)臨床下一步的診治至關(guān)重要。MSCT目前對(duì)硬斑塊具有較高的敏感性及特異性，而對(duì)軟斑塊的檢出率與斑塊的大小、層厚及對(duì)比劑的濃度相關(guān)。它的敏感性及特異性不如硬斑塊。

總之，自16層螺旋CT應(yīng)用于臨床以來(lái)。其對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的診斷的準(zhǔn)確性一直是研究的熱門課題。研究證明對(duì)有臨床意義的冠狀動(dòng)脈疾病，基本上能滿足初步診斷的需要，可作為冠狀動(dòng)脈疾病的篩查手段、術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)后復(fù)查的首選方法之一。

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