彩色經(jīng)顱多普勒超聲血流儀（TCD）在急危重癥中的應(yīng)用＊

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科（西安710004） 陳爾秀 潘龍非 裴紅紅

隨著人們生活水平的提高和生活節(jié)奏的改變，被稱為“富貴病”的“三高癥”（即高血壓、高血糖和高血脂），已變得非常普遍。因“三高癥”導(dǎo)致的心腦血管病發(fā)病率和病死率逐年上升。急性腦血管疾病又稱腦血管意外、腦卒中或中風(fēng)，系腦部或支配腦的頸動(dòng)脈疾病引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性或亞急性腦損害癥狀。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是腦受損癥狀為局灶性，且與受損血管的血液供應(yīng)分布有密切關(guān)系。急性腦血管疾病是一種嚴(yán)重危害人體健康的疾病，與腫瘤、心血管疾病為人類目前三大死亡原因之一［1］，也是急診科接診及搶救病死率最高的疾病之一。由于經(jīng)顱多普勒超聲血流儀無創(chuàng)、床旁、適時(shí)、安全可靠，操作簡便，可直接反映腦血管的血流動(dòng)力學(xué)狀況［1］，對(duì)急性腦血管疾病危重癥患者而言具有一定的臨床優(yōu)勢，有其獨(dú)特的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將經(jīng)顱多普勒超聲血流儀用于急性腦血管疾病檢測應(yīng)用情況總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2011年1～7月在我院急診搶救室及ICU住院治療的自發(fā)性大腦半球腦出血及急性大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①入選病例均符合1995年第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議規(guī)定的腦出血及腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。②均為首次發(fā)病，且在發(fā)病后24h內(nèi)入院。③腦出血為腦實(shí)質(zhì)出血，且為幕上出血，其出血量均超過30ml以上者。腦梗死，為前循環(huán)腦梗死。④住院天數(shù)一般不少于7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管功能障礙（嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重充血性心力衰竭），嚴(yán)重肺功能障礙（嚴(yán)重呼吸衰竭）、嚴(yán)重腎功能衰竭（嚴(yán)重代謝性酸堿平衡紊亂）。②排除嚴(yán)重顳窗透聲不良的患者。③排除短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。共檢測40例急性腦卒中患者。腦出血組：共20例，男12例，女8例，平均年齡55.6±23.4歲。腦梗死組：共20例，男11例，女9例，平均年齡65.6±18.2歲。

2 監(jiān)測方法

2.1 儀器（經(jīng)顱多普勒超聲血流儀）：采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9數(shù)字化彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀。監(jiān)測體位：安靜狀態(tài)下，患者平臥于水平的床面上。監(jiān)測時(shí)間：選擇急性腦卒中患者共40例，對(duì)患者發(fā)病24h、第72h及第7d進(jìn)行TCD檢測，對(duì)腦血流動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀察。

2.2 監(jiān)測方法與參數(shù)：采用深圳德力凱公司生產(chǎn)的EMS-9數(shù)字化經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，2MHz脈沖式探頭，由一名TCD醫(yī)師經(jīng)顳窗常規(guī)檢測患者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈主干M1段（深度：55～60mm、取樣容積 ：20mm）、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段（深度62～70mm、取樣容積20mm）及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1（深度65～70mm、取樣容積20mm），記錄各血管收縮期峰值流速（Vs）、舒張期末流速（Vd）、平均血流速度（Vm）和搏動(dòng)指數(shù)（PI）及血管的頻譜形態(tài)；其中Vm＝（Vs+2Vd）／3；PI＝（Vs-Vd）／Vm。選擇每條血管的最佳信號(hào)并記錄各檢測血管的Vs、Vm、Vd、PI。數(shù)據(jù)的采集一般取TCD診斷儀自動(dòng)計(jì)算顯示的參數(shù)，但當(dāng)部分病人信號(hào)較弱，采用TCD診斷儀提供的人工測量方法測定Vs和Vd，并由儀器自動(dòng)計(jì)算出Vm、PI。

結(jié) 果

1 腦梗死組

1.1 20例中5例受累血管信號(hào)消失，經(jīng)顱多普勒頻譜圖像缺如，但其余各受檢血管的多普勒頻移信號(hào)良好；15例受累血管的收縮期血流速度明顯降低，低于對(duì)側(cè)同名血管收縮期血流速度的1／2～2／3以下，與健側(cè)相比兩側(cè)血流速度明顯的不對(duì)稱。當(dāng)患側(cè)MCA無血流信號(hào)或MCA的SPV持續(xù)﹤40cm／s時(shí)，提示病情加重或預(yù)后不良。

1.2 20例中8例測到受累血管的側(cè)支循環(huán)血流。側(cè)支循環(huán)血流一般在缺血性腦卒中急性期發(fā)作后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)可檢測到，尤其是在恢復(fù)期內(nèi)能檢測到良好的側(cè)支循環(huán)血流的經(jīng)顱多普勒頻譜圖像。

1.3 20例均伴有腦動(dòng)脈硬化的經(jīng)顱多普勒頻譜圖像，如收縮峰圓鈍，S2峰大于S1峰，S1峰與S2峰融合，PI、RI及S／D指標(biāo)增高，舒張末期血流速度降低。該頻譜圖像出現(xiàn)在所有未被受累血管之中。

2 腦出血組

2.1 20例中在急性期均可監(jiān)測到一側(cè)的受累血管收縮期血流速度及平均血流速度明顯增高，血流速度增高在發(fā)病后數(shù)小時(shí)開始，24～72h內(nèi)達(dá)到高峰。

2.2 20例中13例在健側(cè)或同側(cè)未受累血管的頻譜圖像上可出現(xiàn)腦動(dòng)脈硬化的經(jīng)顱多普勒頻譜圖像，脈動(dòng)指數(shù)增高。

討 論

缺血性腦卒中是急診接診搶救較多的急性腦血管疾病之一，以往主要是依據(jù)臨床癥狀及體征，頭顱CT及頭顱MRI、腦血管造影進(jìn)行診斷［1］。頭顱CT及頭顱MRI主要通過腦實(shí)質(zhì)的形態(tài)學(xué)變化對(duì)腦梗死提供診斷［1］。頭顱CT等不失為腦梗死的一個(gè)較好的診斷方法。但是，由于受到梗塞血管的部位、程度等影響，其對(duì)腦梗死的診斷常受腦梗死后的時(shí)間影響，一般而言，在急性期既發(fā)病24～48h內(nèi)，由于腦實(shí)質(zhì)變化尚不明顯，CT或 MRI常呈正常影像［1，2］。腦血管造影雖能正確地顯示腦梗死的病變部位，對(duì)腦梗死診斷較為準(zhǔn)確，但由于其創(chuàng)傷性大，危險(xiǎn)性較大，設(shè)備條件要求較高，其臨床應(yīng)用常受到限制［1，2］。而應(yīng)用經(jīng)顱多普勒檢測，因?yàn)榭梢灾苯臃从衬X血管的血流動(dòng)力學(xué)狀況，觀察側(cè)枝循環(huán)開放情況，因而對(duì)缺血性腦卒中有其獨(dú)特的臨床應(yīng)用價(jià)值［1～3］。

出血性腦卒中也是急診接診搶救較多的急性腦血管疾病之一，由于其臨床癥狀及體征明顯，一般來說臨床診斷并不十分困難，但在急性期主要是鑒別急性腦血管意外是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中，這兩者對(duì)臨床診治及預(yù)后的判斷十分重要。應(yīng)用經(jīng)顱多普勒檢測，通過受累血管血流信號(hào)、血流速度的變化，即可進(jìn)行明確區(qū)分［3，4］。此外，在出血性腦卒中應(yīng)用經(jīng)顱多普勒檢測，除了可以對(duì)出血部位進(jìn)行定位，還可以進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以確定血管痙攣發(fā)展程度［3，4］。

側(cè)支循環(huán)的建立是動(dòng)脈閉塞的繼發(fā)效應(yīng)。通過評(píng)價(jià)代償動(dòng)脈和患側(cè)MCA的血流速度，從功能上更能反映側(cè)枝循環(huán)代償?shù)膶?shí)際情況［4，5］。

綜上所述，TCD作為無創(chuàng)檢測顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的可靠方法，已經(jīng)成為急性腦血管疾病診斷、監(jiān)護(hù)與科研的重要手段，為急性腦血管疾病的診斷和研究開辟了新的途徑。就目前所查資料，國內(nèi)少有醫(yī)院在急危重癥中實(shí)施TCD監(jiān)測。因此，探索在急危重癥中TCD的技術(shù)具有重要意義。急診TCD的投入使用對(duì)早期協(xié)助診斷急性腦血管病及對(duì)重癥監(jiān)護(hù)工作的進(jìn)行提供了一定技術(shù)依據(jù)。在急診科開展TCD技術(shù)，將更好的為臨床工作者提供相關(guān)有價(jià)值的指標(biāo)，能夠更好的指導(dǎo)醫(yī)療行為，也可更好的提高診療效果，為腦血管疾病患者急性期的控制及腦血流的變化提供科學(xué)依據(jù)。

［1］顧慎為.經(jīng)顱多普勒檢測與臨床.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005，98-107.

［2］王永會(huì)，張軍玲.TCD與DSA檢測中青年缺血性腦血管病的臨床研究.中國醫(yī)藥指南，2012，1：10（2）.

［3］華 楊編著.實(shí)用頸動(dòng)脈與顱腦血管超聲診斷學(xué).北京：科學(xué)出版社，2004，4：58-79.

［4］高 山，黃家顯著.經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)臨床應(yīng)用 ［M］.北京：北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006：1-372.

［5］徐紹彥編著.經(jīng)顱多普勒檢測與臨床.南京大學(xué)出版社，1991：85-102.