人工耳蝸植入術(shù)的手術(shù)配合

王 冉，胡寶華，謝小麗

（寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波 315010）

當(dāng)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中的傳音、感音部、聽(tīng)神經(jīng)和其各級(jí)中樞發(fā)生病變，聽(tīng)功能出現(xiàn)障礙，即發(fā)生不同程度的聽(tīng)力下降，稱為耳聾［1］。耳聾分類不同，治療方法也不盡相同，其中人工耳蝸植入是幫助雙側(cè)重度、極重度感音神經(jīng)性耳聾患者康復(fù)聽(tīng)覺(jué)的有效手段之一［2］。2009年2 月 至2012 年12 月，本院耳鼻咽喉科為78例患者實(shí)施人工耳蝸植入術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例，男42例，女36例；年齡10月～76歲，平均年齡8 歲；重度感音性神經(jīng)性聾8例，極重度神經(jīng)性聾67例，耳蝸骨化1例，人工耳蝸再植入術(shù)2例；醫(yī)學(xué)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，耳蝸發(fā)育基本正常，無(wú)腦性麻痹，無(wú)蝸后病變，智力及行為正常。

1.2 手術(shù)方法 人工耳蝸裝置是由體內(nèi)部分（植入體）和體外部分（言語(yǔ)處理器和發(fā)射線圈）組成［3］。全身麻醉下在外耳道上方做切口，分離皮瓣，切開(kāi)肌骨膜，暴露乳突及骨性外耳道后壁，用耳鉆打開(kāi)乳突腔，暴露鼓室，經(jīng)面隱窩處找到圓窗膜定位，行耳蝸鉆孔，在顱骨表面磨出安放植入體的骨床，將植入體安放在骨床內(nèi)，將植入電極置入鼓階、參考電極置于顳部骨膜下，依次縫合肌骨膜、皮下組織和皮膚。

1.3 結(jié)果 78例人工耳蝸植入術(shù)經(jīng)過(guò)順利，手術(shù)時(shí)間1～3h，平均1.5h；術(shù)中失血量15～30ml，平均18ml；術(shù)后經(jīng)電腦檢測(cè)電極阻抗和神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)（neural response telemetry，NRT）測(cè)得典型NRT 波形，電極電阻正常；未發(fā)生面神經(jīng)損傷病例，無(wú)致殘和死亡。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 俞彩芹和張文美［4］認(rèn)為術(shù)前評(píng)估患者及家屬所擔(dān)心的問(wèn)題，如出血、疼痛、全麻意外、遠(yuǎn)期療效等很有必要。巡回護(hù)士術(shù)前1d 探視患者，全面了解病情，向家屬簡(jiǎn)要地介紹人工耳蝸的作用原理，使他們了解術(shù)后期望值，降低焦慮情緒；用簡(jiǎn)單的手語(yǔ)或文字向患者或家屬介紹手術(shù)和麻醉的有關(guān)事項(xiàng)，減輕患者及家屬的恐懼心理；檢查患者術(shù)側(cè)耳后備皮范圍是否符合要求，告知女性患者手術(shù)日將周圍的長(zhǎng)發(fā)梳理固定，以防影響手術(shù)區(qū)消毒。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 手術(shù)器材：無(wú)菌敷料包，乳突器械包，耳鉆，手套（每人2副），小洞巾，臺(tái)套，沖水管，沖洗球，耳腦膠，顯微鏡套，面神經(jīng)記錄電極，5ml注射器、1 ml注射器各1 副，45cm×45cm醫(yī)用粘貼巾1 塊，電刀，雙極電凝，明膠海綿，3-0薇喬抗菌縫線（圓針），4-0 薇喬抗菌縫線（角針）。手術(shù)器械：植入體模型，電極叉，鑷子，圓探針，顯微鏡，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀。

2.1.3 手術(shù)間準(zhǔn)備及物品擺放 選用無(wú)菌手術(shù)間，并于術(shù)前1h 開(kāi)啟層流。顯微鏡置于術(shù)耳對(duì)側(cè)，放在手術(shù)床旁。面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀擺放時(shí)遠(yuǎn)離電刀、麻醉機(jī)等，連接電源時(shí)，將其接入到手術(shù)間內(nèi)并聯(lián)電路中的一路，而非選擇串聯(lián)電路中的電源，并確認(rèn)該條線路上無(wú)其他電子儀器使用。手術(shù)器械臺(tái)準(zhǔn)備2個(gè)，分別置于手術(shù)床頭部和尾部，以方便術(shù)者操作。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 核對(duì) 全麻插管后、手術(shù)開(kāi)始前，再次與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生核對(duì)患者信息及手術(shù)部位。

2.2.1.2 體位護(hù)理 將患者安置仰臥側(cè)頭位，術(shù)耳在上，頭下放置大小合適的頭圈，體位墊置于患者肩頸下方，四肢用約束帶固定，松緊適宜。

2.2.1.3 使用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的配合 使用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀能反饋面神經(jīng)部位、范圍及術(shù)中面神經(jīng)的功能狀態(tài)，幫助面神經(jīng)定位［5］。全麻插管、消毒后，手術(shù)醫(yī)生將面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的電極分別放于相對(duì)應(yīng)的肌群和皮下處，用透明貼固定，巡回護(hù)士將各電極的另一端插入監(jiān)護(hù)儀界面盒中相對(duì)應(yīng)顏色的插口，界面盒盡量放置在手術(shù)床相對(duì)平坦的地方，遠(yuǎn)離各種障礙物，并妥善固定，防止意外滑動(dòng)影響監(jiān)測(cè)效果。肌肉松弛劑順式阿曲庫(kù)銨間斷注射，對(duì)面神經(jīng)監(jiān)測(cè)有一定的影響，文獻(xiàn)表明［6］，用肌肉松弛劑后行面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，仍可引出面肌的肌電圖信號(hào)，但所需閾值電流強(qiáng)度增大，因此，在術(shù)中詢問(wèn)麻醉醫(yī)生肌肉松弛劑的有效維持時(shí)間，及時(shí)觀察患者有無(wú)體動(dòng)，如出現(xiàn)體動(dòng)，告知麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生，必要時(shí)靜脈注射異丙酚鎮(zhèn)靜劑加深麻醉。在乳突術(shù)腔輪廓化后，常規(guī)將刺激電流調(diào)整至0.8mA，然后用單級(jí)刺激器探測(cè)面神經(jīng)。

2.2.1.4 乳突腔沖洗配合 術(shù)者開(kāi)放乳突腔時(shí)，適時(shí)調(diào)整耳鉆沖洗液的流速，當(dāng)沖洗液快用完時(shí)，及時(shí)更換。

2.2.1.5 植入體植入配合 在手術(shù)醫(yī)生打磨植入床時(shí)，傳呼聽(tīng)力師至手術(shù)間準(zhǔn)備電極測(cè)試。耳蝸鉆孔后，仔細(xì)核對(duì)植入體的型號(hào)和生產(chǎn)日期，并將植入體拆開(kāi)后交與器械護(hù)士，避免發(fā)生污染和損壞。

2.2.2 器械護(hù)士配合 檢查術(shù)中所需用物是否齊全，術(shù)前15min洗手，按順序擺放所需器械。切開(kāi)皮膚之前，遞0.5%利多卡因20ml＋6滴腎上腺素注射液在切口周圍局部注射，以減少切口出血；于外耳道上方0.5cm 處做切口，距耳后溝0.5～1cm，切口呈弧型，遞神經(jīng)剝離子沿乳突輪廓將皮瓣翻起向前，遞乳突撐開(kāi)器暴露骨性外耳道；術(shù)者用耳鉆動(dòng)力系統(tǒng)開(kāi)放部分乳突腔，配合其換上大小合適的切割鉆，并相應(yīng)更換大小不同的吸引器頭，保證吸引通暢；待面隱窩暴露后，找到圓窗龕予以定位；做植入床時(shí)，在乳突腔切口后方，遞磨鉆磨出與植入體模板形狀、大小相同的骨槽，遞小號(hào)磨鉆在植入床與乳突腔之間制作2～3cm 寬骨槽，用以放置電極束；耳蝸鉆孔前，遞等滲鹽水連續(xù)沖洗術(shù)腔，清除骨屑和積血，協(xié)助醫(yī)生更換手套和切口手術(shù)巾，術(shù)者換上1.0～1.5 mm的金剛鉆頭行耳蝸鉆孔；遞電極叉，術(shù)者將電極輕柔的插入鼓階，在全部電極成功植入后，用小塊結(jié)締組織填充鉆孔周圍，遞耳腦膠封住耳蝸孔。手術(shù)切口復(fù)位，將外接線圈裝入準(zhǔn)備好的無(wú)菌手套內(nèi)交與術(shù)者，置于對(duì)應(yīng)刺激／接受器位置的皮膚上，行電極測(cè)試，包括電極電阻測(cè)試和NRT 測(cè)試，如電極測(cè)試結(jié)果良好，則逐層縫合切口，如電極測(cè)試結(jié)果不明顯，則尋找相應(yīng)的原因。縫合顳筋膜層時(shí)，使用3-0薇喬抗菌縫線，如遇切口出血，遞雙極電凝止血?？p合頭皮時(shí)，若患者頭皮過(guò)厚，可引起外接線圈與植入體連接不緊造成信號(hào)傳輸不良，配合手術(shù)醫(yī)生行頭皮削薄術(shù)，厚度以＜7 mm為準(zhǔn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉復(fù)蘇護(hù)理 手術(shù)結(jié)束患者全麻未醒時(shí)，取出患者身下的體位墊，給患者平臥位、頭偏向非手術(shù)側(cè)，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸；整理患者衣服，蓋好被單；注意生命體征、瞳孔、意識(shí)的觀察；全麻患者麻醉復(fù)蘇時(shí)易出現(xiàn)煩躁，注意安全，用體位帶固定四肢，并維持靜脈輸液的通暢；待患者意識(shí)清醒，呼吸、血壓、脈搏、脈搏氧飽和度正常，肌張力恢復(fù)，與麻醉醫(yī)生護(hù)送患者回病房，并與病房護(hù)士做好交接工作。如患者為小兒，檢查體位帶是否松散，重新妥善固定，力度適中，著力點(diǎn)放在膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)上，防止患兒蘇醒中用手拉扯手術(shù)包扎區(qū)；送回病房后告知家長(zhǎng)，如患兒發(fā)生嘔吐立即將頭偏向非手術(shù)側(cè)，以免污染切口，并立即清除口腔內(nèi)容物，防止窒息。

2.3.2 貴重儀器及器械的處理 手術(shù)結(jié)束后，各種儀器設(shè)備先關(guān)閉主機(jī)上的開(kāi)關(guān)，再拔去電源線，電源線纏繞成大小合適的圈放置于儀器上，儀器表面的污漬用中性洗滌劑擦凈，然后套上防塵罩，歸位至手術(shù)間固定位置，專人定期保養(yǎng)維護(hù)；術(shù)中使用的耳科顯微器械，由器械護(hù)士用軟毛刷或軟布清洗，擦干上油，器械尖銳處套硅膠管保護(hù)，放置于器械廚內(nèi)，專人保管；面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的電極頭套上手術(shù)剩下的明膠海綿予以保護(hù)，用等離子過(guò)氧化氫消毒。

3 小 結(jié)

良好的手術(shù)配合可提高手術(shù)效率，使手術(shù)順利進(jìn)行。巡回護(hù)士術(shù)前對(duì)患者做好訪視、完善物品準(zhǔn)備、手術(shù)間準(zhǔn)備及物品擺放，術(shù)中關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，密切配合，及時(shí)調(diào)節(jié)沖洗液的流速，熟練使用面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀；器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，正確傳遞器械，醫(yī)護(hù)密切配合、良好互動(dòng)，保證人工耳蝸植入術(shù)順利完成；術(shù)后做好患者麻醉復(fù)蘇護(hù)理及貴重儀器及器械的保養(yǎng)。

［1］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：985.

［2］李旭，溫立婷，高磊，等.Nucleus 24CA 型人工耳蝸植入后電極阻抗及T／C值變化分析［J］.中華耳科學(xué)雜志，2012，10（1）：19-22.

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［4］俞彩芹，張文美.小兒多導(dǎo)人工耳蝸植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（2）：116-117.

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