膽道術(shù)后胃癱綜合征12例的觀察及護(hù)理

葉 津，周望京，金碧霞，李 紅

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

術(shù)后胃癱綜合征（postoperative gastroparesis syndrome，PGS）又稱術(shù)后功能性胃排空障礙，是胃大部切除、胰十二指腸切除、膽道手術(shù)等術(shù)后發(fā)生的以胃排空障礙為主要表現(xiàn)，經(jīng)保守治療可以恢復(fù)的一種疾?。?］。膽道術(shù)后誘發(fā)PGS的潛在因素很多，如精神-神經(jīng)因素、高齡、惡性腫瘤、吻合口水腫、水電解質(zhì)與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、長(zhǎng)期應(yīng)用影響胃腸動(dòng)力的藥物、膽道術(shù)后膽汁大量流失、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥等，此外許多胃腸肽類激素如胃泌素、胰泌素、生長(zhǎng)抑素、神經(jīng)降壓素、降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、膽囊收縮素（CCK）、胰高血糖素、前列腺素E、血管活性肽等也可延緩胃排空［2］。膽道術(shù)后PGS的早期診治和護(hù)理對(duì)縮短病程、減輕患者痛苦至關(guān)重要。2006年3月至2012年3月，本院肝膽外科發(fā)生12例膽道術(shù)后PGS患者，均予保守治療，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男5例，女7例；年齡46～78歲，平均年齡（57.9±10.2）歲；膽囊切除＋膽總管切開取石＋T 管引流術(shù)3例，肝葉部分切除＋膽總管切開取石＋T 管引流術(shù)5例，胰十二指腸切除術(shù)3例，膽總管切除＋肝總管-空腸吻合術(shù)1例；術(shù)后均未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物，如阿托品、嗎啡等。PGS診斷均符合國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)［3］，4例術(shù)后3～5d進(jìn)流質(zhì)出現(xiàn)癥狀，8例術(shù)后5～7d進(jìn)半流質(zhì)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及呃逆，食后嘔吐出大量胃內(nèi)容物，伴或不伴有膽汁，嘔吐后癥狀可暫時(shí)緩解，24h胃腸減壓量800～2 000ml。7例上消化道造影顯示胃脹滿、蠕動(dòng)欠佳、造影劑排空遲緩。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 治療：嚴(yán)格禁食，胃腸減壓，3%高滲溫?zé)猁}水洗胃2～3 次／d；靜脈滴注小劑量糖皮質(zhì)激素減輕胃壁水腫，應(yīng)用制酸藥物減少胃酸分泌；腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，同時(shí)應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物，如多潘立酮或莫沙必利等，小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物如紅霉素等促進(jìn)胃排空，減輕胃潴留。12例患者均經(jīng)保守治療痊愈，其中3例2周內(nèi)恢復(fù)、4例3周內(nèi)恢復(fù)、3例4周內(nèi)恢復(fù)、2例5～8周恢復(fù)；胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間為13～52d，平均（22.9±10.3）d。

2 護(hù) 理

2.1 PGS早期癥狀的觀察 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、中心靜脈壓、尿量、腹部體征等，胃腸功能恢復(fù)后關(guān)注患者進(jìn)食種類、進(jìn)食后感覺、每日出入量，尤其在患者更改飲食后注意觀察有無腹脹、惡心、嘔吐，及早給予相應(yīng)的治療措施。本組患者術(shù)后進(jìn)流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹、呃逆及惡心、嘔吐，但無腹痛不適，考慮PGS的早期癥狀，給予禁食、胃腸減壓等處理。

2.2 心理護(hù)理 膽道術(shù)后PGS 病程長(zhǎng)，恢復(fù)緩慢，患者多出現(xiàn)擔(dān)憂、緊張和焦慮。研究表明精神因素通過影響迷走神經(jīng)的興奮性與PGS的發(fā)生和恢復(fù)有密切關(guān)系［4］，因此根據(jù)患者的心理狀態(tài)做好心理護(hù)理非常重要。如本組1例患者胃動(dòng)力恢復(fù)慢，住院期間適逢春節(jié)，患者心情很差，擔(dān)心住院費(fèi)用，護(hù)士多關(guān)心患者，耐心解釋PGS 的發(fā)病原因、影響因素、治療方法及恢復(fù)過程，在治療用藥上充分為患者考慮，并讓家屬多探望、陪伴患者，使其情緒保持穩(wěn)定，促進(jìn)心身康復(fù)，于術(shù)后52d出院。

2.3 胃腸減壓護(hù)理 膽道術(shù)后患者持續(xù)胃腸減壓是減輕胃張力、促進(jìn)胃動(dòng)力功能和排空功能恢復(fù)的治療措施之一［5］。遵醫(yī)囑予3%溫鹽水洗胃2～3次／d、200～300ml／次；嚴(yán)密觀察并正確記錄引流液的量及性狀，以了解胃排空情況；口腔護(hù)理2次／d，每日對(duì)插入胃管側(cè)鼻腔行等滲鹽水清洗，去除鼻腔干痂。本組12例患者胃腸減壓時(shí)間1～7周，其中1例患者置管10d時(shí)出現(xiàn)鼻咽部黏膜破損、潰瘍，遵醫(yī)囑涂凡士林加以保護(hù)，7d后鼻咽部潰瘍愈合。

2.4 膽汁回輸護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道［6］，膽道術(shù)后膽汁回輸能促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且有利胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。患者保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可予膽汁回輸。術(shù)后7～10d開始，每日上午將引流的膽汁經(jīng)鼻飼空腸營(yíng)養(yǎng)管注入，此時(shí)膽汁中膽酸濃度高而細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率低，可取得較好效果［7］。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)等調(diào)節(jié)滴速，一般20～40gtt／min，輸入中注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉及大便顏色改變。本組5例患者保守治療時(shí)間較長(zhǎng)無明顯好轉(zhuǎn)，予胃鏡下放置鼻飼空腸營(yíng)養(yǎng)管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及膽汁回輸，膽汁回輸時(shí)間為5～28d，其中1例膽汁回輸后出現(xiàn)腹瀉，及時(shí)減慢輸注速度后患者腹瀉好轉(zhuǎn)。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持

2.5.1 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）護(hù)理 TPN 支持能抑制消化液分泌，從而使胃腸道得到較好的休息，能提供符合生理需要的營(yíng)養(yǎng)、微量元素、電解質(zhì)，可維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促使胃壁平滑肌細(xì)胞功能恢復(fù)［8］。TPN 期間，做好頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理，預(yù)防感染，防導(dǎo)管脫落、堵塞，防空氣栓塞；營(yíng)養(yǎng)液配置根據(jù)患者個(gè)體差異采用不同的配制比例，由配置中心統(tǒng)一配置3L 袋，配制過程嚴(yán)格無菌操作，配置好的營(yíng)養(yǎng)液在24h內(nèi)勻速輸入［9］；TPN 治療2～3h監(jiān)測(cè)尿糖，每2～3d監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，以免引起高血糖和電解質(zhì)紊亂而加重胃癱。本組9例患者術(shù)后5～10d開始行TPN，持續(xù)時(shí)間7～35d，均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）護(hù)理 EN 更接近正常人生理性營(yíng)養(yǎng)方式，有利于保護(hù)腸黏膜屏障功能完整，防止腸道內(nèi)細(xì)菌移位及多臟器功能衰竭［10］。如果短期內(nèi)PGS難以恢復(fù)，可考慮聯(lián)合EN 治療。EN 營(yíng)養(yǎng)液輸注濃度從低到高、速度從慢到快、容量由少到多，循序漸進(jìn)，先加量再加濃度。用胃腸營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度，開始速度30～60 ml／h，以后增至80 ml／h，3～5d 后增至100 ml／h 左右，1 000～1 500 ml／d；滴注營(yíng)養(yǎng)液前先緩慢滴注等滲鹽水，觀察有無胃腸道反應(yīng)，如試滴時(shí)患者出現(xiàn)腹脹不適，則減慢滴速或暫停。本組5例保守治療時(shí)間較長(zhǎng)無明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后7～10d在胃鏡下放置鼻飼空腸營(yíng)養(yǎng)管行EN 治療，選用直接吸收的能全力、百普素、瑞素等，經(jīng)濟(jì)困難者選牛奶、肉湯、豆?jié){、米湯等含高蛋白的流質(zhì)，5 例患者使用EN治療10～43d，其中1例滴注能全力后出現(xiàn)腹瀉，改用百普素并注意減慢滴速后腹瀉停止。

2.6 用藥護(hù)理 促胃腸蠕動(dòng)藥物主要有多巴胺受體拮抗劑如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等；大環(huán)類酯類抗生素，主要為紅霉素及其衍生物，其作用原理是直接與胃動(dòng)力素受體結(jié)合，發(fā)揮胃動(dòng)素樣作用，促進(jìn)胃排空。但使用紅霉素過程中可出現(xiàn)頭暈、胸悶、胃部不適，還可引起可逆性耳聾和肝功能損害、血栓性靜脈炎［11］，因此密切注意監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生處理。本組患者均用甲氧氯普胺10 mg肌內(nèi)注射2次／d，多潘立酮和莫沙比利片研碎后經(jīng)胃管內(nèi)注入3 次／d，紅霉素125mg靜脈滴注2次／d；2例使用紅霉素時(shí)出現(xiàn)頭暈、胸悶、胃部不適，經(jīng)減慢輸液滴速后癥狀減輕，未發(fā)生可逆性耳聾和肝功能損害、血栓性靜脈炎。

3 小 結(jié)

PGS是腹部手術(shù)后出現(xiàn)以胃排空遲緩為主要表現(xiàn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征。護(hù)理重點(diǎn)為早期全面的病情評(píng)估，做好心理護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理及膽汁回輸護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注重用藥護(hù)理，促進(jìn)膽道術(shù)后PGS患者的早期康復(fù)。

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