顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形栓塞術(shù)后并發(fā)癥的原因及預(yù)防護(hù)理

楊玉玲，黃建梅，謝淑華，林少琴

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325027）

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）是一簇結(jié)構(gòu)變異的動(dòng)脈和靜脈交錯(cuò)纏繞在一起的血管團(tuán)，這種異常的結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致顱內(nèi)出血或無(wú)癥狀的隱性出血及盜血等，進(jìn)而引起一系列的腦功能障礙［1］。血管內(nèi)栓塞治療因其微創(chuàng)性、療效肯定、縮短住院時(shí)間而逐漸被臨床肯定，但作為一種治療方法也有各種類型的并發(fā)癥，有些可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能障礙，甚至造成患者死亡。為了保證良好的預(yù)后，護(hù)理人員要采取措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2010 年1 月至2012年8月，本院神經(jīng)外科收治34例AVM 患者，應(yīng)用栓塞術(shù)治療，出現(xiàn)并發(fā)癥5例，現(xiàn)將并發(fā)癥的原因及預(yù)防護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例，男21例，女13例；年齡14～52歲，平均年齡（26.2±3.4）歲；術(shù)前均經(jīng)全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查明確診斷，其中蛛網(wǎng)膜下隙出血10例、腦出血8例、頭痛7例、肢體功能障礙6例、癲癇3例。

1.2 栓塞方法 患者在全身麻醉下（畸形團(tuán)較小者可局麻）采用Seldinger技術(shù)。穿刺右股動(dòng)脈，置入6F 導(dǎo)管鞘。先行全腦血管造影，了解AVM 的位置、大小、供血?jiǎng)用}、引流靜脈及血流動(dòng)力學(xué)等情況。全身肝素化后在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入微導(dǎo)管，Roadmap指引下將微導(dǎo)管選擇性插入畸形血管團(tuán)的主要供血?jiǎng)用}，造影證實(shí)無(wú)正常穿支血管存在，并確認(rèn)微導(dǎo)管頂端在AVM 的最佳位置后，緩慢注入20%氰基丙烯酸正丁酯膠或Onyx液體栓塞劑（次乙烯醇異分子聚合物、二甲基亞砜及鉭粉微粒的混懸液）進(jìn)行栓塞。

1.3 結(jié)果 栓塞后經(jīng)DSA 檢查證實(shí)，畸形血管團(tuán)栓塞＞80%者16 例（10 例為完全栓塞），栓塞50%～80%者14例，栓塞＜50%者4例。栓塞術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血2例、腦血管痙攣1例、腦神經(jīng)功能障礙1例、穿刺部位血腫1例。

2 并發(fā)癥的原因及預(yù)防護(hù)理

2.1 顱內(nèi)出血

2.1.1 原因 AVM 栓塞術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，約占11%～12%［2］，臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀。發(fā)生顱內(nèi)出血的主要原因有術(shù)中微導(dǎo)管或?qū)Ыz刺破畸形的血管團(tuán)、微導(dǎo)管黏連后牽拉導(dǎo)致畸形團(tuán)出血；術(shù)后正常腦血流灌注壓突破（NPPB）的存在，當(dāng)動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間越短，盜血現(xiàn)象越嚴(yán)重，腦出血越容易發(fā)生；某些畸形血管團(tuán)行部分栓塞術(shù)，殘留的畸形血管團(tuán)在內(nèi)壓增高時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，常見(jiàn)誘因有情緒驟然波動(dòng)、精神緊張、排便困難、煩躁不安等。本組發(fā)生顱內(nèi)出血2例。

2.1.2 預(yù)防護(hù)理 術(shù)前用通俗易懂語(yǔ)言向患者詳細(xì)講解栓塞術(shù)的過(guò)程，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不舒適及應(yīng)對(duì)措施，使患者提高對(duì)治療的信心。術(shù)后早期指導(dǎo)患者盡量臥床休息，為患者營(yíng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，教會(huì)患者床上排便，并解釋其必要性；告知患者過(guò)度激動(dòng)及緊張可能帶來(lái)的不良后果，根據(jù)患者喜好選擇聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式，使其保持良好、穩(wěn)定的心理狀態(tài)；在病情允許的情況下鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食易消化、清淡飲食，可適當(dāng)增加水果、蔬菜的量，以保持排便通暢，對(duì)于便秘患者可使用緩瀉劑，如開(kāi)塞露、番瀉葉、麻仁軟膠囊等，對(duì)小便排泄不暢者協(xié)助排尿，必要時(shí)留置導(dǎo)尿；告知患者避免過(guò)量活動(dòng)、劇烈咳嗽、打噴嚏等使顱內(nèi)壓驟然升高的因素，每30～60min 觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)等情況，注意有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)生，緊急行頭顱CT 掃描，并做好開(kāi)顱手術(shù)準(zhǔn)備。本組2例顱內(nèi)出血，1例經(jīng)CT 檢查證實(shí)為顳葉血腫，急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)處理后病情好轉(zhuǎn)；1例患者因家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

2.2 腦血管痙攣

2.2.1 原因 腦血管痙攣是AVM 栓塞術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為意識(shí)改變、失語(yǔ)、一側(cè)肢體功能障礙等，多為暫時(shí)性的不良反應(yīng)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［3］微導(dǎo)管和栓塞劑對(duì)血管壁的刺激是腦血管痙攣的重要原因，而腦血管痙攣可使血流速度減慢、血液黏稠度增加，加之血管內(nèi)皮損傷，易導(dǎo)致血栓形成，因此應(yīng)盡量避免腦血管痙攣的發(fā)生；手術(shù)者操作不熟練，增加了血管受刺激的概率；導(dǎo)管在血管內(nèi)使該動(dòng)脈血流減少、控制性低血壓過(guò)早及時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等可使腦血管循環(huán)量及顱內(nèi)毛細(xì)血管灌注不足［4］；對(duì)于較小的AVM 患者在局麻下進(jìn)行治療，如手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、患者精神高度緊張亦可誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生。

2.2.2 預(yù)防護(hù)理 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行栓塞相關(guān)知識(shí)的宣教，加強(qiáng)心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒；指導(dǎo)局麻患者術(shù)中放松心情，必要時(shí)遵醫(yī)囑予苯巴比妥針0.1g術(shù)前30min肌內(nèi)注射；血壓變化可引起腦灌注量改變從而誘發(fā)腦血管痙攣，因此，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓；術(shù)后遵醫(yī)囑用抗血管痙攣藥物尼莫地平3d，能明顯減少患者此類并發(fā)癥所致腦損害的發(fā)生，使用時(shí)用微量泵嚴(yán)格控制滴速，一般控制在4～6ml／h，并注意監(jiān)測(cè)心率、血壓，觀察患者有無(wú)胸悶、面色潮紅、血壓下降、心率減慢、頭痛等不良反應(yīng)，并根據(jù)病情需要調(diào)整推注速度，嚴(yán)格交接班；術(shù)后監(jiān)測(cè)病情變化，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)改變、輕癱、失語(yǔ)傾向，立即報(bào)告醫(yī)生。本組1例患者出現(xiàn)腦血管痙攣，表現(xiàn)為輕微意識(shí)障礙和一側(cè)肢體乏力、活動(dòng)受限，使用尼莫地平針1周，并加用法舒地爾及低分子右旋糖酐擴(kuò)血管治療，用藥2d后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、肢體功能逐步恢復(fù)，1 周后癥狀完全緩解。

2.3 NPPB

2.3.1 原因 NPPB是AVM 栓塞術(shù)后最重要的并發(fā)癥，一般在術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生動(dòng)靜脈周?chē)B內(nèi)血腫和腦水腫，發(fā)生率為0.6% ～10.0%［5］。臨床表現(xiàn)為頭痛、眼脹、惡心、嘔吐、血壓增高等，此類頭痛為突發(fā)的、劇烈的爆炸性頭痛。主要見(jiàn)于巨大的、高血流量、低阻力型伴有明顯動(dòng)靜脈分流的AVM，栓塞后高流量的動(dòng)靜脈短路分流突然關(guān)閉，使血液灌流到被長(zhǎng)期盜血?jiǎng)用}，使此處動(dòng)脈由低灌注迅速恢復(fù)到正常灌注，而這些動(dòng)脈因長(zhǎng)期處于低灌流狀態(tài)，喪失自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，致使過(guò)度灌注的血流突破毛細(xì)血管床，造成腦腫脹和腦廣泛滲血。

2.3.2 預(yù)防護(hù)理 控制性低血壓是防止NPPB的有效手段，高血壓會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、血管痙攣、腦供血減少而加重腦腫脹，血壓過(guò)低會(huì)造成腦灌注壓不足而引起腦損害［6］。因此，無(wú)論手術(shù)前有無(wú)高血壓，術(shù)后均給予嚴(yán)格的血壓控制，尤其在術(shù)后72h內(nèi)，使用心電監(jiān)護(hù)儀，密切觀察血壓變化，早期每15～20min監(jiān)測(cè)1次，血壓平穩(wěn)后適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間，每30～60min測(cè)血壓1次，將平均動(dòng)脈壓控制在70～80mmHg；對(duì)術(shù)前有高血壓者，術(shù)后使用微量泵經(jīng)靜脈給予降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉及血管擴(kuò)張藥尼莫地平等，使血壓維持在低于其基礎(chǔ)血壓的20%～30%，并注意觀察藥物的療效及副作用；既往血壓正常者，適當(dāng)降低血壓，尤其是AVM 病灶＞3cm 者或術(shù)中曾出現(xiàn)過(guò)NPPB現(xiàn)象者；血壓監(jiān)測(cè)保持1周時(shí)間，防止遲發(fā)性出血的發(fā)生［7］，血壓監(jiān)控期間盡量去除影響血壓變化的外因，避免血壓大幅波動(dòng)，防止任何可誘發(fā)血壓升高的刺激性操作，護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔；術(shù)前有癲癇發(fā)作者，遵醫(yī)囑抗癲癇治療，指導(dǎo)患者定時(shí)、定量服用抗癲癇藥物，維持有效的血藥濃度，不可擅自減量和停藥；密切觀察患者的病情變化，出現(xiàn)NPPB 征兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，早期處理。本組術(shù)后無(wú)明顯NPPB癥狀。

2.4 缺血性腦神經(jīng)功能障礙

2.4.1 原因 患者術(shù)后可能出現(xiàn)原有腦神經(jīng)功能障礙加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如意識(shí)改變、肢體偏癱、偏身感覺(jué)障礙、視野缺損、失語(yǔ)等。多系正常血管誤栓或腦血管痙攣所致，也可由于插管過(guò)程中腦血栓形成造成了腦梗死。

2.4.2 預(yù)防護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、言語(yǔ)、感覺(jué)、視力、肢體活動(dòng)等情況，并與術(shù)前對(duì)比分析，及早發(fā)現(xiàn)功能異常。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)腦神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為輕度失語(yǔ)、一側(cè)肢體偏癱，經(jīng)擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等治療和康復(fù)鍛煉，癥狀逐步好轉(zhuǎn)。

2.5 穿刺部位血腫

2.5.1 原因 穿刺部位血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見(jiàn)的并發(fā)癥。局部血腫易發(fā)生在栓塞術(shù)后6h內(nèi)［8］，這與穿刺操作過(guò)程中不順利以致重復(fù)穿刺、動(dòng)脈鞘型號(hào)過(guò)大或肝素用量過(guò)多、術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過(guò)短、患者術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)不到位等因素有關(guān)。

2.5.2 預(yù)防護(hù)理 穿刺部位拔除鞘管后應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)上方緊靠腹股溝韌帶下部，將股動(dòng)脈壓迫在股骨上，由醫(yī)生常規(guī)壓迫30min，松開(kāi)后局部無(wú)出血和滲血，再用彈力繃帶加壓包扎，1kg沙袋壓迫6～8h，必要時(shí)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間或手法加壓；術(shù)后指導(dǎo)患者保持平臥位，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h，向患者及家屬解釋此舉的重要性，以取得配合；制動(dòng)期間嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、腫脹和雙下肢皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖沲缀妥阒夯顒?dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成，同時(shí)做好交接班；24h 后可床邊活動(dòng)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，不可突然用力，術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止創(chuàng)口再出血［9］。本組1例術(shù)后穿刺部位發(fā)生小血腫，經(jīng)局部止血、消腫治療后血腫吸收。

3 小 結(jié)

AVM 栓塞術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)顱畸形血管團(tuán)切除術(shù)相比，定位準(zhǔn)確，損傷性小，療效肯定，但術(shù)后存在顱內(nèi)出血、腦血管痙攣、NPPB、缺血性腦神經(jīng)功能障礙及穿刺部位血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士要掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，通過(guò)嚴(yán)密的病情觀察、周密的護(hù)理干預(yù)措施，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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