結腸造口手術并發(fā)癥的防治及護理干預

劉小艷

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400)

對于治療直腸癌，Miles手術屬于一種經(jīng)典根治術，治愈率相對較高，被臨床上大量采用。但因其采用結腸造口手術損傷大、范圍廣，并且術后需要終身應用人工肛門袋，影響患者生活質(zhì)量以及生存率［1］。近年來對其并發(fā)癥防治以及護理做了大量研究，明顯降低了并發(fā)癥。因此重視結腸癌造瘺手術，預防結腸造瘺并發(fā)癥和做好相關護理具有重要意義。

1 臨床資料

在37例患者中，有25例男性，12例女性，年齡32～68歲，平均年齡為48歲，都屬于直腸癌患者，其中有1例在外院行Miles手術之后1個多月發(fā)生不適到醫(yī)院就診，總共給出現(xiàn)各種并發(fā)癥11例，其中造口周圍皮炎4例，出血2例，壞死1例，狹窄2例，脫垂2，通過對癥處理，精心護理全部治愈出院。

2 防治及護理

2.1 手術前的準備和護理

結腸造口，特別是永久性的腸造口會伴隨著病人終身，因此處理不當必然會影響到病人生活質(zhì)量，有許多病人因為沒有得到醫(yī)生護士的耐心指導，造口之后失去了生活的信心，還有一些病人不了解造口手術，而懼怕不愿接受手術，最終延誤治療時機［2］。所以在手術之前，醫(yī)生與護士要詳細細致的給病人講解造口手術的原因、重要性，講解手術大體步驟、造口類型和相關的造口護理知識，要給病人及家屬播放一些造口術患者的生活資料片，或請造口手術患者現(xiàn)身說法，通過各種途徑消除病人恐懼心理。并且還要依據(jù)病人體形及職業(yè)特征確定造口位置，造口手術位置是否適合，有沒有并發(fā)癥發(fā)生，以及病人康復相關問題，理想的造口位置應該位于臍部下方脂肪最高處的腹直肌內(nèi)，患者可見并且手能觸及，周圍皮膚無皺褶，便于護理，也不易被腰帶、內(nèi)褲磨擦。

2.2 手術后并發(fā)癥的觀察和護理

腸造口的目的是重建正常的排泄功能，以期延長患者的生命，而造口護理的目的在于改善并提高患者的生活質(zhì)量，當護理不當或患者病情變化時，常會引起各種并發(fā)癥，所以我們要密切觀察，給予正確護理。

2.2.1 造口周圍皮炎:為最常見并發(fā)癥，主要原因為護理不當。結腸造口術后早期患者大便稀且次數(shù)增多，造口處分泌粘液過多，造口周圍的皮膚常常因受到大便以及分泌物刺激產(chǎn)生皮炎。所以患者排便之后要確保周圍皮膚清潔干燥，應先用生理鹽水紗布將造口黏膜上的排泄物先擦洗干凈，后用一塊濕紗布覆蓋造口開口處，再用多塊紗布將造口邊緣縫線清洗干凈，最后清潔周圍皮膚，并用干紗布擦干，將皮膚保護粉或造口粉撒在皮膚潮紅或潰瘍處，停留3～5 min，然后粘貼造口袋。也可用氧化鋅軟膏涂在造口周圍皮膚上。如真菌感染，可選用酮康唑軟膏康抗殺真菌藥物，如患者對造口袋過敏就應該選用其他造口袋［3］。

2.2.2 造口出血:本研究中出現(xiàn)了2例造口出血，是因為造口部黏膜擦傷和炎癥糜爛所致，臨床上采用了1∶1000的腎上腺素的紗布通過壓迫止血收效較好。一些患者因腸系膜小而造成動脈分支，出血量比較多、腹壁靜脈曲張出血等都需要進行結扎止血。

2.2.3 造口狹窄:早期出現(xiàn)這種現(xiàn)象和切口小有關，而晚期大多數(shù)都是造口部發(fā)生感染，形成了瘢痕攣縮造成，預防關鍵是要確保切口大小適中，手術之后要用手指定期對造瘺口擴張，手術后兩周開始隔日1次，確保造口內(nèi)徑維持在2.5 cm最佳。發(fā)生造口狹窄，輕者可用手指或擴肛器擴開造口，從尾指開始，慢慢過渡到食指，涂潤滑劑輕輕進入造口，每次5～10 min，每天兩次，長期進行。指如果小指不能通過就要環(huán)形切除造口的瘢痕組織，把皮緣和腸管全層進行間斷縫合［4］。

2.2.4 造口壞死:這種并發(fā)癥常常發(fā)生在早期。造口壞死的主要原因是血液供應不足所致，與術中損失結腸邊緣動脈，腸造口腹壁開口太小或縫合過緊，嚴重的動脈硬化或因腸梗阻過久引起腸腫脹導致腸壁長期缺氧，腸造口系膜過緊等因素有關［5］。手術之后的48～72 h內(nèi)一定要嚴密對造口部血運進行觀察，輕度壞死表現(xiàn)為造口黏膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口黏膜的1/3;可更換底扳，折除縫線;觀察血運情況;局部生物頻譜儀照射。中度壞死表現(xiàn)為黏膜呈2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗黏膜有出血。按輕度方法處理后壞死黏膜脫落再按傷口處理方法進行清創(chuàng)，皮膚保護粉保護膏。如果外置腸管出現(xiàn)暗紫、失去光澤、變黑或者干癟蒼白的程度不一，用力擦洗黏膜無出血，分泌物出現(xiàn)惡臭，為造口完全壞死，必須急診手術，重做造口。

2.2.5 造口脫垂:腸造口脫垂的主要原因有腹部肌肉薄弱，手術時腹壁造口處肌層開口過大，未將造口腸袢及系膜適當固定、結腸太松弛、腹內(nèi)壓增高引起。護理宜選用一件式造口袋;選用較軟的護膚膠，尺寸要恰當，指導病人正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次數(shù);平常用普通腹帶或束褲加以固定支持以防脫垂。發(fā)生脫垂，指導患者平躺，醫(yī)護人員戴無菌手套，用冷生理鹽水紗布蓋在腸造口粘膜部位，順勢緩慢將脫垂部分從造口推回腹內(nèi)(若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術才行);嚴重者須重新手術。

2.2.6 其他:結腸造口所發(fā)生并發(fā)癥除去以上幾種，還有水腫，感染、腸穿孔、造口旁疝等，因此術后的護理上不僅僅要強化對造口管理上，還要嚴密觀察各種并發(fā)癥的癥狀與體征，與醫(yī)生及時聯(lián)系盡早處理。

2.3 護理干預

2.3.1 一般護理干預:術后1～2 d開放造瘺口后，造口周圍用0.5%碘伏消毒周圍皮膚。及時觀察評估黏膜血運，正常腸黏膜紅潤有光澤，針刺可見出血點，若是腸管黏膜顏色灰白、青紫或黑色并帶有惡臭分泌物，說明腸管血運障礙要及時處理;術后4～5 d，暫不貼一次性肛袋，因造瘺口黏膜水腫，貼一次性肛袋不透氣先用砂紙把，且易皮膚過敏，我們采用一個12×12 cm塑料小篩，做初步清潔、消毒(用0.025%健之素浸泡消毒)，然后將小篩覆蓋造口上面，底座緊貼皮膚，用膠布固定，這樣能及時觀察黏膜血運，避免黏膜受壓，有大便能及時清理、消毒。既通風、又可保暖，避免病人受涼(上面可蓋被子，特別是冬天)，更利于造口康復，減少造口周圍炎發(fā)生。術后5～6 d，造口黏膜，周圍皮膚修復比較好，指導病人使用合適造口袋，口袋底盤裁剪當，造口袋1/3滿時要及時排放和更換造口袋要注意清潔衛(wèi)生，勤洗勤換。保證無異味。

2.3.2 心理干預:造口術后，患者相關知識的掌握程度極低，自理知識缺乏，由于大便改道，給患者生活帶來了很大的不便，護理應幫助患者盡早消除因排泄途徑和排泄方式改變而產(chǎn)生的焦慮、恐懼和依賴的心理，增強戰(zhàn)勝病魔的信心，鼓勵其參加造口宣教、造口聯(lián)誼等活動。同時做好家屬的心理護理，讓他們積極支持幫助患者，共同戰(zhàn)勝疾病。

2.3.3 出院后的指導和延續(xù)護理:許多醫(yī)護人員比較重視結腸造口手術患者在院情況，而忽略其出院后康復指導和延續(xù)治療護理，甚至一些醫(yī)護人員認為只要病患者在住院期間不出問題就萬事無憂。因此患者出院時要做好各項指導工作，要讓病人掌握、選擇及鑒別各種造口器材方法，掌握造口自我護理的方法。做好飲食指導，主要食用高蛋白及維生素食物，避免食用番薯、洋蔥等各種容易產(chǎn)氣的食物，同時要重視飲食的衛(wèi)生，防止出現(xiàn)腹瀉。患者出院前要建立電話回訪信息登記表，定時電話詢問健康狀況，并對患者定期進行家庭訪視。定期舉辦造口聯(lián)誼會，讓大家共同討論造口平時的生活自我護理，共同解決問題，提高患者的生活質(zhì)量。

3 結論

永久性結腸造口手術挽救了無數(shù)患者的生命，但若處理不當，也可發(fā)生許多并發(fā)癥，并給患者帶來極大的痛苦，甚至威脅患者的生命。因此護士應熟悉造口并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，做好術前各項準備工作，加強術后觀察和護理，積極預防，采取有效的護理干預，降低并發(fā)癥，才能提高結腸造口患者的提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］ 董慧，李穎，曹高凡.低位直腸癌行Miles手術患者的圍手術期護理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011(2):107－108.

［2］ 吳曉潔.92例直腸癌Miles術后造口并發(fā)癥的護理［J］.中華全科醫(yī)學，2010(4):515－516.

［3］ 龐永慧.直腸癌術后乙狀結腸造口并發(fā)癥的原因及護理進展［J］.護理學雜志(外科版)，2008(16):5.

［4］ 張真.腸道造瘺口患者的護理方法分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，09(6):10.

［5］ 胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護理實踐［M］.北京中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社2010:306－307.