無創(chuàng)正壓通氣在重度呼吸衰竭中的應(yīng)用和護(hù)理

陳曉芬

(江蘇省大豐市人民醫(yī)院，江蘇大豐224100)

無創(chuàng)正壓通氣是指無需建立有創(chuàng)的人工氣道而采用鼻罩或面罩進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)［1］。具有操作簡便、創(chuàng)傷性小、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)［2］。我科近年來利用美國偉康公司生產(chǎn)的ESPRIT型呼吸機(jī)和BiPAP－synchrony對重度呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，取得較好的療效。現(xiàn)將應(yīng)用和護(hù)理情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012年1月至2013年3月我科對收治的因不同病因引起的低氧血癥和合并重度高碳酸血癥呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭)患者進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，所有患者均有失代償性呼吸性酸中毒，大部分患者意識清楚，能配合咳嗽，生命體征基本平穩(wěn)。有部分患者意識模糊，生命體征不穩(wěn)定。病例中男18例，女2例，年齡65～89歲，都為慢性阻塞性疾病急性加重期，所有患者病情均符合行有創(chuàng)通氣的指征。因高齡、慢性肺胸疾病終末期和(或)全身情況差，患者家屬簽名拒絕行氣管插管，故改用無創(chuàng)通氣。

1.2 使用方法:征得患者和(或)家屬簽名同意后，用呼吸機(jī)專用塑料氣墊面罩罩于患者面部，通過調(diào)節(jié)固定帶的松緊使面罩充分貼緊面部，漏氣控制到最低程度，接通呼吸機(jī)，進(jìn)入無創(chuàng)通氣模式，預(yù)先調(diào)節(jié)好參數(shù)。吸氣正壓(IPAP)從8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始，呼氣正壓(EPAP)從3～4 cm H2O開始，根據(jù)患者生理需求和耐受程度逐漸上調(diào)。一般IPAP上調(diào)至15～20 cm H2O，EPAP上調(diào)到4～6 cm H2O?？刂莆胙趿髁炕蛭胙鯘舛?FiO2)＜60%，保證動脈血氧飽和度＞90%，并設(shè)置管路漏氣補(bǔ)償＞85%(漏氣補(bǔ)償，呼吸機(jī)智能地補(bǔ)充所漏氣量，使潮氣量可以基本保證)。待患者病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，間斷延長停機(jī)時間，并轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧，直到完全撤離。呼吸頻率過慢(＜10次/min)的患者或觸發(fā)不良時加用尼可剎米刺激呼吸。面罩通氣前及通氣后4 h后，進(jìn)行動脈血?dú)夥治?PH、PaCO2和PaO2)，記錄并對比血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度變化。

1.3 結(jié)果:20例患者中有17例血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，生命體征趨于平穩(wěn)，3例患者因肺功能極差，意識淡漠，躁動，咳嗽無力，不能與呼吸機(jī)節(jié)律協(xié)調(diào)，生命體征變化大，出現(xiàn)病情惡化，效果不理想。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:患者病情嚴(yán)重，在接受呼吸機(jī)治療前，均有不同程度的恐懼、焦慮心理。護(hù)士在使用呼吸機(jī)前應(yīng)向患者講解治療的必要性、操作過程及配合要領(lǐng)，并用合適的方法告知患者在治療過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，幫助患者消除顧慮，積極配合治療。使用呼吸機(jī)時，護(hù)士可握住患者的手，以暗示方法，幫助患者樹立信心。護(hù)理人員應(yīng)觀察患者人機(jī)配合情況，指導(dǎo)患者隨呼吸機(jī)吸入和呼出，慢慢調(diào)節(jié)自主呼吸和機(jī)器同步。脫機(jī)前，向患者解釋其生命體征已經(jīng)趨于穩(wěn)定，已符合撤機(jī)指征，并指導(dǎo)患者做好撤機(jī)準(zhǔn)備，配合撤機(jī)。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理:患者應(yīng)用呼吸機(jī)期間要做好各項基礎(chǔ)護(hù)理。根據(jù)患者的臨床需要取相應(yīng)的體位(半臥位、坐位、側(cè)臥位等)，鼓勵患者進(jìn)行床上輕活動，每2 h翻身和按摩受壓皮膚1次。注意保持病房的安靜、整潔，溫度保持在22～25℃，濕度在60%左右。密切觀察患者的病情變化，持續(xù)動態(tài)觀察患者意識、心率、呼吸、血壓、SaO2的變化以及呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定時做血?dú)夥治?，為臨床治療和呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)提供可靠的依據(jù)。

2.3 呼吸道管理:保持呼吸道通暢對于機(jī)械通氣是至關(guān)重要的。

2.3.1 患者應(yīng)取半臥位或坐位，使頭、頸、肩在同一平面上?；颊哳^略向后仰，以保持呼吸道通暢［3］。根據(jù)患者體位、活動度隨時調(diào)整固定帶，在確定通氣有效的情況下盡可能讓患者感覺舒適。

2.3.2 及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，防止窒息。指導(dǎo)意識清醒患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰，協(xié)助翻身、拍背，病情允許情況下多飲水。由于沒有建立人工氣道，排痰主要依靠患者的自主咳嗽。

2.3.3 加強(qiáng)呼吸道的濕化和霧化，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出。設(shè)置濕化器的溫度，使呼吸機(jī)近端呼吸道的溫度達(dá)到32～35℃，以維持纖毛活動的生理需要。

2.3.4 必要時給予吸痰。吸痰時動作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰時間不宜超過15 s，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰時注意患者心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)的變化，觀察痰液性質(zhì)、顏色和量，判斷痰液黏稠度。

2.3.5 呼吸管路的消毒處理。面罩每日清潔消毒，用含有效氯500 mg/L消毒液浸泡30 min，再用清水沖洗，晾干。呼吸機(jī)管路、吸氣過濾器、過濾片均為一次性使用。濕化罐內(nèi)液體每日更換?；颊咄Ｓ煤?，各接頭、濕化罐終末處理備用。機(jī)身用干凈軟布擦拭，并定期檢查呼吸機(jī)，做好維護(hù)、備用。

2.4 防止漏氣的護(hù)理:漏氣是NIPPV治療過程中最常見的問題，如果漏氣過大，呼吸機(jī)就不能感知患者自主呼吸動作以及由此產(chǎn)生的壓力傳感管內(nèi)的壓力和流量的變化，從而使呼吸機(jī)的觸發(fā)及切換與患者自主呼吸動作不能同步，產(chǎn)生人機(jī)對抗，目前建議對NIPPV患者要依據(jù)臉型來定做面罩，但不太適合中國國情，我科護(hù)士在給患者行NIPPV治療時都先檢查管道是否通暢，連接是否正確，固定帶松緊以不漏氣為好，以伸進(jìn)兩個手指為宜。為了減少因面罩原因造成的漏氣，經(jīng)常清除頭帶上的粘附物或更換頭帶，以保持頭帶的粘附性能。護(hù)士在操作時告訴患者禁忌講話，以防講話時面部活動影響頭帶的松緊度而漏氣，護(hù)士在巡視病房時解決面罩漏氣問題，帶動患者及(或)家屬發(fā)現(xiàn)面罩漏氣后也及時向護(hù)士匯報。

2.5 飲食護(hù)理:無創(chuàng)通氣過程中，護(hù)理人員需鼓勵患者多進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，如魚、蝦、瘦肉、新鮮蔬菜、水果等，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，如糖類、豆制品等，適量補(bǔ)充含鉀高的食物，采取少量多餐的方法。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理

2.6.1 腹脹的護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者避免張口呼吸，盡量用鼻呼吸，腹脹輕者可用中藥芒硝外敷臍部或順時針按摩腹部，以減輕腹脹。腹脹明顯時，可遵醫(yī)囑使用胃動力藥，必要時行胃腸減壓。

2.6.2 壓迫性損傷的處理:NIPPV治療時，常擔(dān)心漏氣，而拉緊頭帶以固定面罩，造成面部皮膚壓迫性損傷，可局部涂紅霉素或百多邦軟膏，也可在面罩接觸面局部外貼康惠爾透明膜或2－4層無菌紗布，以保護(hù)受壓部位的皮膚，預(yù)防局部皮膚破損。

2.6.3 刺激性角膜炎的預(yù)防:治療中要固定好面罩，注意防漏氣刺激眼部，以免造成角膜炎，眼部的刺激可通過涂擦眼藥膏來緩解。

2.6.4 口鼻腔黏膜干燥:按時取下呼吸機(jī)面罩，協(xié)助患者飲水，黏膜干燥明顯時，可根據(jù)室溫及病人個體差異等具體情況，間斷應(yīng)用加溫濕化［4］。

3 小結(jié)

ESPRIT和BiPAP型呼吸機(jī)采用先進(jìn)的比例電磁閥、主動呼氣閥、高精度流量傳感器，使呼吸機(jī)能對超常規(guī)情況作出及時的反應(yīng)與控制，低順應(yīng)性的氣動組件有效地降低了供氣延遲，減少了系統(tǒng)順應(yīng)性誤差。本組20例重度呼吸衰竭患者通氣前PH和PaCO2均值分別為(7.20±0.18)mm Hg和(90±14)mm Hg。因患者病情及根據(jù)家屬意愿，無法立即進(jìn)行有創(chuàng)通氣，故使用面罩無創(chuàng)通氣。結(jié)果表明:如果無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣使用得當(dāng)，熟練掌握正確的操作方法，嚴(yán)密的觀察各項監(jiān)測指標(biāo)，不失為有創(chuàng)機(jī)械通氣的有效替代手段。有效的護(hù)理措施對于取得滿意的療效、預(yù)防并發(fā)癥尤其重要。隨著今后技術(shù)的提高，無創(chuàng)呼吸機(jī)將在臨床越來越廣泛的為患者所接受，而且不良反應(yīng)也會越來越少。

［1］ 吳榮，周文琴，周雪美.提高無創(chuàng)正壓通氣患者依從性的護(hù)理進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2007，7(2):50 －52.

［2］ 王鳳瓊，劉加芳，李華.無創(chuàng)正壓通氣治療高齡AECOPD合并呼吸衰竭護(hù)理干預(yù)效果分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(6):45－46.

［3］ 朱俊霞，顧娜.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺病序貫療法中的應(yīng)用和護(hù)理［J］.臨床護(hù)理，2010，23(10):246.

［4］ 黃曉芳.無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于急性心源性肺水腫病人的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(17):55 －56.