鼻空腸三腔喂養(yǎng)管在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用與護理

馬傳榮

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州221009）

重癥急性胰腺炎（SAP）起病兇險，發(fā)展迅速，是一種急性全身性的消耗性疾病，其并發(fā)癥多，病死率較高。SAP患者無論是否手術(shù)，都需要長期禁止經(jīng)口飲食，且其高代謝、高分解的狀態(tài)極易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。近年來，許多證據(jù)表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持對SAP患者有益[1]。我們通過X光引導(dǎo)置入鼻空腸三腔喂養(yǎng)管對SAP患者EN輔助治療，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2010年1月～2012年6月收治的SAP患者中，采用經(jīng)鼻空腸三腔喂養(yǎng)管實施EN治療的患者39例，均符合SAP診斷標準。其中，男17例，女12例，平均年齡47.2歲（19～67歲），其中發(fā)病誘因為膽源性胰腺炎28例，暴飲暴食及酗酒患者8例，外傷后3例，治愈33例，好轉(zhuǎn)帶管出院6例。

1.2 治療方法 患者入院后均按SAP診治指南[2]給予常規(guī)綜合治療，如液體復(fù)蘇、禁食、抑制胃酸和胰酶分泌，預(yù)防性使用抗生素等一系列治療措施，并于入院1～3d在X光引導(dǎo)下經(jīng)鼻置入福瑞可三腔喂養(yǎng)管（德國費森尤斯卡比公司生產(chǎn)），將胃管留置在胃中用于胃減壓，而空腸管末端置于Treitz韌帶下15～20cm處，給予妥善固定喂養(yǎng)管，防止脫落。

1.3 EN實施方法 放置鼻空腸三腔喂養(yǎng)管后，當日即可經(jīng)該管滴注溫生理鹽水或溫開水500ml，以適應(yīng)腸道及促進腸道功能恢復(fù)，第2天可使用EN制劑。此時，胃減壓與EN同步進行。胃減壓則根據(jù)患者腹部癥狀與體征情況，從負壓吸引逐步過渡到引流袋行自然重力引流，一旦患者腹部癥狀與體征完全消失，則給予夾管停止引流。EN液選用百普力和瑞素等，經(jīng)喂養(yǎng)管滴注，應(yīng)遵循濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快的原則，為精確調(diào)節(jié)滴注速度，可使用腸內(nèi)營養(yǎng)專用泵，速度由慢（50～60ml／h）到快（120～140ml／h）勻速滴注，并逐漸增量過渡到每日所需的能量，相應(yīng)減少腸外營養(yǎng)支持的量直至停用，后期可加用牛奶、米湯、果汁、菜湯等，須待患者腹部癥狀消失后，血、尿淀粉酶完全正常，CT檢查示胰腺周圍炎癥性滲出有所吸收后，方能拔除喂養(yǎng)管，停用EN支持，并開始逐漸經(jīng)口進食。

1.4 觀察指標 在實行EN過程中，注意觀察患者：（1）有無惡心、嘔吐、返流、誤吸、腹脹、腹瀉等胃腸道情況；（2）每天觀察管道的長度、通暢程度和管道連接情況等；（3）記錄胃減壓量和胃重力自然引流量，并觀察引流液的顏色和性狀。

2 結(jié)果

我科收治的39例SAP患者，其中非手術(shù)治療10例（25.7%），手術(shù)治療29例（74.3%），住院天數(shù)14～49d，治愈33例（84.6%），好轉(zhuǎn)帶管出院6例（15.4%）?；颊呷晃桂B(yǎng)管置管成功率為100%，留置時間為17～65d。在此期間共有16例（41%）發(fā)生并發(fā)癥，主要包括腹瀉1例（2.6%），咽喉部疼痛不適7例（17.9%）、腹脹2例（5.1%）、鼻孔邊緣皮膚壓瘡2例（5.1%）、喂養(yǎng)管脫出1例（2.6%）和導(dǎo)管堵塞3例（7.7%），無1例發(fā)生惡心、嘔吐、返流、誤吸和連接錯誤等并發(fā)癥。

3 護理

3.1 明確三腔管的結(jié)構(gòu)和作用，確保臨床護理的安全 鼻空腸三腔喂養(yǎng)管集不同功能的三腔于一管，管長達150cm，在近端設(shè)有三個開口，即（1）胃減壓管開口起始端為白色接頭，用于連接減壓裝置，其全長95cm，外徑為5.3mm，內(nèi)徑為4.1mm，遠端10cm處有5個并排側(cè)孔，此段應(yīng)置于胃腔內(nèi)供胃減壓用；（2）空腸喂養(yǎng)管其起始端開口為米色接頭，供連接空腸喂養(yǎng)用，其外徑2.9mm，內(nèi)徑1.9mm，全長150cm（與胃減壓管并行長95cm，延伸段長55cm），除末端光滑橢圓球形頂部有一開口外，還設(shè)有兩個側(cè)孔。臨床上，將該管末端繞過十二指腸置于Treitz韌帶下15～20cm；（3）負壓調(diào)節(jié)管起始部為透明白色接頭，全長95cm，內(nèi)徑1.2mm，在胃減壓時可用于調(diào)節(jié)負壓大小?？梢?，三腔喂養(yǎng)管的結(jié)構(gòu)較普通喂養(yǎng)管復(fù)雜。因此，需加強科室所有護理人員的規(guī)范化培訓(xùn)，明確三個接頭的不同作用，熟練掌握鼻空腸三腔喂養(yǎng)管的結(jié)構(gòu)和原理，在三個孔的接頭處認真做好護理標識，班班交接，杜絕管道連接錯誤等不良護理事件發(fā)生。本組無1例管道連接錯誤發(fā)生。

3.2 正確使用負壓調(diào)節(jié)孔，確保胃減壓的有效性胃減壓是SAP重要的治療措施之一，可防止酸性胃液進入十二指腸，防止內(nèi)源性胰酶刺激，同時可緩解腹脹和嘔吐，減壓胃液刺激腸黏膜產(chǎn)生腸激素，降低胰液的分泌量[3]，讓胰腺充分休息。在使用該管行胃減壓時，除考慮一些常規(guī)影響引流有效性的因素外，如負壓吸引的大小、胃管的置入深度、部位以及患者的體位等，還需注意該管負壓調(diào)節(jié)孔對胃減壓有效性的重要影響作用。因此，在將胃減壓孔連接負壓吸引時，應(yīng)打開負壓調(diào)節(jié)孔，此時，空氣通過負壓調(diào)節(jié)孔進入胃內(nèi)，不僅可阻止胃減壓管末端的5個側(cè)孔粘附于胃壁而引起胃黏膜損傷，而且還有利于引流胃液。當不經(jīng)減壓孔行胃減壓或直接經(jīng)減壓孔行重力引流時，應(yīng)關(guān)閉負壓調(diào)節(jié)孔，否則胃液會倒流入負壓調(diào)節(jié)孔而使管腔阻塞。此外，需要特別注意，負壓調(diào)節(jié)管腔內(nèi)徑僅1.2mm，不應(yīng)作為胃內(nèi)給藥的途徑，否則會引起管腔堵塞。

3.3 并發(fā)癥的觀察及護理

3.3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方案的制訂 包括置管及配方兩大要素，如果選擇不當，可導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的發(fā)生多與輸注過程有關(guān)。應(yīng)注意觀察患者的消化吸收情況，密切觀察腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心、嘔吐和便秘等，若癥狀明顯，可減慢滴注，調(diào)節(jié)溫度及患者體位，必要時給予止瀉解痙等藥物。定時監(jiān)測血糖、尿糖、血電解質(zhì)及肝、腎功能變化，記錄24h出入量。

3.3.2 營養(yǎng)液配制輸注過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，暫時不用可放置冰箱內(nèi)4～6℃保存，但時間不宜超過24h。經(jīng)泵連續(xù)輸注時，營養(yǎng)液開瓶后懸掛不應(yīng)超過12h。后期加用自制的流汁，應(yīng)注意過濾，防止堵管。

3.3.3 口腔、鼻腔護理 SPA患者由于禁食、腹痛、活動減少，臥床時間較長等種種因素，使其無力將痰液咳出，痰液會滯留于口腔，加之營養(yǎng)液不從口腔進食引起唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易繼發(fā)口腔炎或口腔潰瘍，必須每日給予患者口腔護理，待患者生活能夠部分自理后，協(xié)助其刷牙漱口。EN過程中有7例出現(xiàn)咽喉部疼痛不適，給予西瓜霜含片治療和霧化吸入后，癥狀好轉(zhuǎn)。由于SAP患者行EN時間較長，喂養(yǎng)管對鼻孔長期摩擦，再加上膠布的質(zhì)量和固定方法欠妥當，導(dǎo)致本組有2例患者出現(xiàn)鼻孔邊緣皮膚表皮破損。我科改用3M外科彈性膠布，修剪成合適的形狀和規(guī)格，每3～5d更換一次，必要時及時更換，每次更換時用溫水清潔鼻腔，局部涂少許石臘油，減少喂養(yǎng)管對鼻孔皮膚的摩擦，未再發(fā)生鼻孔邊緣皮膚的壓瘡。

3.3.4 腹脹腹瀉的護理 患者由于身體極度虛弱，胃腸功能紊亂，電解質(zhì)失衡及輸注營養(yǎng)液的速度過快、量太大、濃度高、溫度過低和營養(yǎng)液配制過程中受到污染等而發(fā)生腹脹與腹瀉。因此，滴注營養(yǎng)液的溫度以37～39℃[4]為宜，可采用輸液增溫器對營養(yǎng)液行管外加溫，自動限溫，可使營養(yǎng)液成分質(zhì)量不變。本組出現(xiàn)2例腹脹和1例腹瀉患者，經(jīng)腹部熱敷，降低營養(yǎng)液濃度和減慢輸注速度后恢復(fù)正常。

3.3.5 鼻空腸喂養(yǎng)管的護理 （1）應(yīng)確保鼻空腸喂養(yǎng)管前端位于空腸，滴注時取合適臥位，把床頭抬高30°～40°，避免注入胃或十二指腸內(nèi)加重病情，也避免營養(yǎng)液反流發(fā)生嗆咳、誤吸等。滴注營養(yǎng)液前后用30～50ml溫開水沖管，持續(xù)滴注時應(yīng)4h沖管一次。應(yīng)充分搖勻營養(yǎng)液后再輸入，且營養(yǎng)液與藥物應(yīng)分別輸注。本組有3例患者發(fā)生管道堵塞，2例經(jīng)抽吸和反復(fù)沖管后通暢，1例無效致拔出后重新置管；（2）喂養(yǎng)管的體外部分應(yīng)在鼻翼和臉頰做好雙固定，測量好體外部分的長度，做好記錄，每班交接。囑患者在活動及翻身時幅度要小，用手扶住鼻腸管，以免管道脫出。本組1例患者在夜間入睡時誤將喂養(yǎng)管拉出25cm，后在X光引導(dǎo)下調(diào)整到位，繼續(xù)EN。

4 小結(jié)

重癥急性胰腺炎（SAP）患者營養(yǎng)狀態(tài)的好壞，直接關(guān)系到機體的抗病能力，如營養(yǎng)狀態(tài)好，可減少并發(fā)癥的發(fā)生及促進機體康復(fù)。因此，合理的營養(yǎng)治療已成為綜合治療方法的重要組成部分。近年來，鼻空腸三腔喂養(yǎng)管在SAP患者的應(yīng)用價值已得到肯定，放置鼻空腸喂養(yǎng)管經(jīng)濟實惠，而且對于促進胃腸功能及所有消化器官功能的恢復(fù)和協(xié)調(diào)、防治胃腸功能衰竭、減輕全身炎性反應(yīng)和防治多臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥具有十分重要的意義[5]。因此，護理人員不但要明確了解三腔喂養(yǎng)管的結(jié)構(gòu)和作用，更重要的是要進一步規(guī)范導(dǎo)管護理，這是確保和提高鼻空腸三腔喂養(yǎng)管在臨床使用中安全性和有效性的護理關(guān)鍵。

[1]李海良，華軍.重癥胰腺炎早期應(yīng)用鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的價值[J].中華全科醫(yī)學，2008，6（12）：1271－1272.

[2]王興鵬，許國銘，袁耀宗，等.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190－192.

[3]劉愛芳.護理干預(yù)對急性胰腺炎患者胃腸減壓效果的影響[J].實用臨床醫(yī)學雜志（護理版），2007，3（1）：55－56.

[4]高勇，彭南海.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的護理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，15（3）：191.

[5]童智慧.重癥急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2007，16（1）：47－50.