一例主動脈瓣置換術(shù)后并發(fā)主動脈破裂的急救與護理

李民 孫娜 范永娟 張海然 劉亞平

（泰達國際心血管病醫(yī)院，天津300457）

主動脈損傷多由直接暴力擠壓或打擊所致，最常見部位是左鎖骨下動脈遠端的主動脈峽部和無名動脈近端的升主動脈，升主動脈自發(fā)性破裂非常罕見。主動脈壓力高，出血兇猛，往往迅速導(dǎo)致死亡[1]。2012年6月13日我院成功搶救1例體主動脈瓣置換術(shù)后返回ICU，2h內(nèi)主動脈自發(fā)破裂的患者，現(xiàn)將搶救及護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，男性，67歲，診斷為心臟瓣膜病，主動脈瓣中重度狹窄伴大量返流。在全麻低溫體外循環(huán)下行主動脈瓣置換，手術(shù)順利，返回ICU。1h后引流液驟然增多，一次引出約1 200ml，血壓下降，最低達52／34mmHg，靜脈推注腎上腺素，迅速補充血容量，但是血壓仍難維持；心電圖顯示室顫心律，立即給予心外按壓。引流液持續(xù)增多，考慮為活動性出血，4min內(nèi)在床旁完成緊急開胸，醫(yī)生找到主動脈破裂口按壓封堵出血口，吸引器及胸腔內(nèi)積血，心臟自動復(fù)跳。12min內(nèi)建立體外循環(huán)，開始行主動脈根部切口修補術(shù)。2h手術(shù)結(jié)束，輸注且浮紅細胞11單位，血漿1 400ml，羥乙基淀粉溶液1 000ml。術(shù)后繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，心電監(jiān)護，予強心、擴容、對癥等支持治療，監(jiān)測血氣及電解質(zhì)、ACT，持續(xù)變溫毯降溫，鎮(zhèn)靜治療，夜間呼吸、循環(huán)穩(wěn)定?；颊呱w征平穩(wěn)，術(shù)后第2天拔除氣管插管，第4天轉(zhuǎn)入普通病房，第7天康復(fù)出院。

2 急救護理

2.1 急救管理

2.1.1 及時發(fā)現(xiàn)病情變化，快速確診 本例患者在血，下降的同時，護士觀察到脈壓縮小，引流液突然增多，立即報告醫(yī)生，第一時間給予正確處理。醫(yī)生第一時間做出二次開胸的決定，立即通知手術(shù)室，麻醉科，體外循環(huán)，外科醫(yī)生。由于患者出血非常兇險，因此決定床旁緊急開胸。此次搶救醫(yī)生能夠在4min內(nèi)打開胸腔，找到出血點并止血，在12min內(nèi)建立了體外循環(huán)，行二次手術(shù)。本例術(shù)后2h主動脈根部破裂，可能與主動脈壁組織薄弱有關(guān)，術(shù)中鉗夾后導(dǎo)致自發(fā)性破裂。

2.1.2 分工明確，確保搶救工作忙而不亂，為搶救成功贏得時間 當(dāng)?shù)弥颊卟∏橥蝗话l(fā)生變化時，護理組長全面協(xié)調(diào)，立即明確分配工作，2名資深的護士參與搶救，一名護士床旁給藥，一名護士立即準備用物。其他護士一定要保證其他患者的安全和治療工作的進行，并立即上報主任及相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、護士長，統(tǒng)一指揮，服從分配。

2.1.3 保證醫(yī)療安全——復(fù)述、核對 在搶救過程中，醫(yī)生行心臟按壓，每次醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士都會大聲復(fù)述一遍，與醫(yī)生再次核對，以確保證用藥安全?；颊叽罅渴а枰斪⒀破?，在血制品的核對中，我們做到了嚴格遵守輸血核對制度，確保萬無一失。

2.1.4 用物準備 ICU科室常備床旁開胸包一個以備急癥手術(shù)之用。該病人器械及敷料的準備包括：開胸包、敷料包、除顫器、負極板、切口膜、一次性無菌吸引器接頭、醫(yī)用無菌手套、無菌紗布、手術(shù)縫線、刀片、傷口敷料、一次性無菌胸腔引流管、負壓引流管。

2.1.5 搶救藥品的準備 ICU內(nèi)有兩輛搶救車固定位置擺放，當(dāng)遇到緊急搶救時，護士第一時間推至床邊，車內(nèi)備有多巴胺、鹽酸利多卡因、鹽酸腎上腺素、硫酸阿托品、重酒石酸腎上腺素、鹽酸異丙腎上腺素、鹽酸去氧腎上腺素、注射液氯化鈣、5%碳酸氫鈉。搶救工作完成后，由治療班護士及時補充，清點藥品，用封條貼好后放回原位。搶救過程中保留空安瓿，以便搶救后核對和記錄。

2.1.6 搶救過程中頭腦清晰，思維敏捷，全面照護患者 胸外按壓無法保證通氣，因此要暫停呼吸機輔助通氣，使用簡易呼吸器純氧膨肺，保證通氣。低血壓、休克使腦和其他重要臟器嚴重供血不足，盡早采用綜合措施預(yù)防腦部并發(fā)癥，如激素、脫水和頭部降溫等，另外合理使用鎮(zhèn)靜藥物。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 術(shù)后嚴格控制血壓，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓在60～75mmHg，防止主動脈根部傷口處破裂出血，同時減輕了心臟后負荷。密切注意觀察皮膚、末梢循環(huán)及尿量等變化，減少循環(huán)波動，由于該病人再一次經(jīng)歷了體外循環(huán)打擊，故又加重了心肌的損傷，所以避免血壓忽高忽低，保持血壓在穩(wěn)定范圍內(nèi)。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，使鉀離子維持在5.0mmol／L，防止心律失常的發(fā)生。

2.2.2 呼吸道護理 根據(jù)血氣分析檢測，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，徹底清除呼吸道分泌物，加強濕化，防止肺部并發(fā)癥，適當(dāng)延長呼吸機輔助時間，每日觀察胸片變化。

2.2.3 泌尿系統(tǒng)的觀察與護理 由于低血壓及體外循環(huán)的打擊，要嚴密觀察腎功能的變化，每日查腎功能，及時觀察尿量和尿色，使尿量維持在0.5ml／（kg·h）。如出現(xiàn)血紅蛋白尿、茶色尿、醬油尿等要及時通知醫(yī)生，及時給予利尿、堿化尿液等措施防止腎損傷。本例病人未出現(xiàn)腎功能不全。

2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察與護理 及時觀察神志、瞳孔、語言及肢體運動情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理腦出血或栓塞。

2.2.5 抗凝治療的護理 換瓣病人常規(guī)使用抗凝劑如華法林或阿司匹林等，以防止血栓形成[2]。定時進行凝血酶原時間及活動度的測定。觀察有無出血征象：如皮下出血點、鼻出血、血痰、血尿等。

2.2.6 并發(fā)癥觀察 密切觀察病人有無術(shù)后早期心功能不全或低心排綜合癥、術(shù)后心律失常、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后出血、瓣周漏、溶血、瓣膜失靈、栓塞、肺動脈高壓、感染等，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2.3 基礎(chǔ)護理 做好口腔護理，防止壓瘡發(fā)生。注重病人營養(yǎng)與康復(fù)護理，促進病人早日康復(fù)。

3 小結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)主動脈破裂非常罕見，而主動脈破裂出血兇險，并發(fā)癥多，而且死亡率高，因此搶救要爭分奪秒，把握關(guān)鍵，才能贏得搶救時機。同時，加強病人術(shù)后監(jiān)護及并發(fā)癥的觀察，可促進病人早日康復(fù)。

參 考 文 獻

[1]景華.實用外科重癥監(jiān)護與治療[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999：456-472.

[2]熊江，景在平，趙志清，等.胸主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后切口區(qū)并發(fā)癥的護理[J].中國實用外科雜志，2004，24（3）：155.