80歲以上老年患者胸腰椎壓縮骨折椎體成形術(shù)的護(hù)理

王新玲 江平 唐梅芳

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830011）

胸腰椎壓縮骨折非手術(shù)治療，需要長期臥床，而長期臥床會(huì)產(chǎn)生脫鈣致廢用性骨質(zhì)疏松，使原來的骨溶解加重，造成惡性循環(huán)，使骨折更加不易愈合[1]。高齡老人機(jī)體功能低下，長期臥床極易引起墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥。還會(huì)增加深靜脈血栓（eep veinous thrombosis，VT）的危險(xiǎn)。有研究表明[2]，VT的危險(xiǎn)因素中年齡與發(fā)病率呈正相關(guān)，甚至危及生命。我科為避免胸腰椎壓縮骨折高齡老年患者麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少臥床時(shí)間，爭取早日康復(fù)，采用局部麻醉下行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebropiasty，PVP）。此手術(shù)方法具有微創(chuàng)、耗時(shí)短、療效確切，能迅速緩解疼痛，且能增加椎體的強(qiáng)度、維持脊柱的穩(wěn)定性，并能早期恢復(fù)活動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)[3]。效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月我科收治80歲以上胸腰椎壓縮骨折的高齡老年患者13例。男5例，女8例；年齡80～93歲，平均85歲；胸椎壓縮骨折11例，腰椎壓縮骨折2例；單椎體壓縮骨折10例，雙椎體壓縮骨折3例。13例患者均符合PVP的治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方法 選擇局麻微創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)?；颊吒┡P位，消毒皮膚，鋪治療巾，C型臂X線透視定位，先取一側(cè)椎弓根投影區(qū)局部麻醉，置入椎體成形術(shù)穿刺針，正側(cè)位透視穿刺針位置良好，推入調(diào)好的骨水泥3～4ml，透視下密切觀察骨水泥形態(tài)，防止?jié)B漏及進(jìn)入椎管。同法對側(cè)注射骨水泥3～4ml。注射完畢待骨水泥固化后拔出穿刺針，生命體征平穩(wěn)后護(hù)送患者回病房。

1.3 結(jié)果 手術(shù)當(dāng)日患者臥床休息，術(shù)后1d下床活動(dòng)，術(shù)后3～7d痊愈出院，平均住院日5d。出院后3、6、12個(gè)月各隨訪一次，13例患者中10例疼痛消失、3例疼痛明顯緩解，無1例并發(fā)癥發(fā)生，治療效果良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 能級對應(yīng)的護(hù)理模式 多種疾病并存是老年患者的特點(diǎn)；老年人患病時(shí)，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中最易發(fā)生神經(jīng)、精神系統(tǒng)的并發(fā)癥，如各種程度的意識障礙（淡漠、抑郁、癡呆、昏迷或精神錯(cuò)亂、煩躁不安、譫語、狂躁等）；老年患者各器官功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性明顯減退，一旦發(fā)病，臨床表現(xiàn)不典型，其病情迅速進(jìn)展、惡化。面對高齡老年患者如此復(fù)雜的患病情況，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，全面掌握病情，為醫(yī)生提供診療依據(jù)，我科采用了能級對應(yīng)的護(hù)理模式，用高年資、技術(shù)能力強(qiáng)、專業(yè)知識豐富的N3（高級責(zé)任護(hù)士）或N4（?？谱o(hù)士）護(hù)士擔(dān)任此類患者的責(zé)任護(hù)士，實(shí)現(xiàn)能級對應(yīng)的護(hù)理模式，以全面掌握患者動(dòng)態(tài)病情變化。

2.1.2 全面評估病情，確保患者安全 高齡老年患者往往記憶力減退、聽力下降、反應(yīng)遲鈍、表述不清，或因恐懼檢查和治療，甚至隱瞞病情。對此，責(zé)任護(hù)士需要耐心、細(xì)致、多次與患者溝通，或求助家屬、照顧者采集病史和資料，進(jìn)行護(hù)理評估。患者入院30min內(nèi)完成“住院患者評估”，主要評估意識狀態(tài)、活動(dòng)、視力、聽力、自理能力、營養(yǎng)狀況、受傷史、疼痛、心理狀況、對疾病的認(rèn)知、有無其他慢性病，查找高危因素，以便進(jìn)行以下的專項(xiàng)評估。應(yīng)“墜床／跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估”表，了解患者有無跌倒史、運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱、高血壓、意識障礙等，查找墜床／跌倒的潛在危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理措施，有效預(yù)防墜床／跌倒的發(fā)生；采用“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估”，了解患者有無感覺運(yùn)動(dòng)障礙、大小便失禁、營養(yǎng)不良等，查找壓瘡潛在危險(xiǎn)因素，制定護(hù)理措施，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。術(shù)前一日需進(jìn)行“患者術(shù)前評估”，評估患者生命體征、血壓、血糖、心肺功能、藥物過敏史、術(shù)區(qū)皮膚等，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備，確?；颊甙踩?。

2.1.3 手術(shù)體位準(zhǔn)備 手術(shù)過程要求患者俯臥位，術(shù)前責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行俯臥位的體位訓(xùn)練，受壓部位及膝關(guān)節(jié)處墊軟枕，雙手臂置于肩部上方，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲，頭偏向一側(cè)，自然均勻呼吸，一次堅(jiān)持5～10min，上下午各一次。訓(xùn)練過程要循序漸進(jìn)，逐步延長臥位時(shí)間，期間觀察病情變化，注意安全，防止墜床。對于個(gè)別患者術(shù)前不能耐受俯臥位者，及時(shí)與主刀醫(yī)生溝通，進(jìn)行術(shù)中側(cè)臥位指導(dǎo)，講解手術(shù)是在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，并且患者可以看到熒光屏上顯示的X光下椎體成形穿刺注射的全過程，及手術(shù)需要的時(shí)間、配合方法，以減輕患者對手術(shù)的緊張恐懼心理。

2.2 術(shù)中管理 手術(shù)時(shí)間雖短，但由于是高齡老年患者，手術(shù)又需要俯臥位，術(shù)中應(yīng)高度重視。為患者擺放臥位時(shí)，腹部應(yīng)懸空，以免腹部受壓引起通氣不足或不暢；腹部受壓也可引起下腔靜脈回流受阻，影響回心血量，累及心、腦、腎的血流灌注。對有心肺疾病患者更應(yīng)注意，術(shù)中要及時(shí)檢查體位墊有無移動(dòng)，密切觀察呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。對于個(gè)別側(cè)臥位手術(shù)的患者，巡回護(hù)士需要保持與患者的解釋與交流，以緩解患者的緊張情緒。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后病情觀察 術(shù)后密切觀察患者生命體征，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，如有異常通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時(shí)處理。并發(fā)癥的觀察與處理：患者出現(xiàn)病椎部位及腹部燒灼感、腹脹感，考慮是骨水泥聚合熱效應(yīng)，屬于骨水泥正常反應(yīng)，囑患者臥床休息，暫停進(jìn)食腸脹氣的食物，如牛奶、豆?jié){，并給予腹部按摩，無須特殊處理[4]；若骨水泥向椎管及椎間孔滲漏，可引起脊髓或神經(jīng)根損傷，故術(shù)中、術(shù)日應(yīng)注意觀察患者雙下肢肌力、感覺、神經(jīng)反射及排尿變化，如有感覺、運(yùn)動(dòng)、排尿異常，及時(shí)通知醫(yī)生，并給予對癥處理；謹(jǐn)防肺栓塞的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)胸痛、紫紺和呼吸急促，應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，同時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行緊急處置。

2.3.2 體位護(hù)理 術(shù)日指導(dǎo)患者臥床休息，頭、頸、軀干在同一平面，防止脊柱過度彎曲。平臥位為主，左右側(cè)臥位為輔，變換體位時(shí)保持軸線翻身。平臥時(shí)可適當(dāng)升高床頭，增加患者舒適度，利于呼吸通暢和痰液排出。左右側(cè)臥時(shí)背部墊R型翻身墊，囑患者放松后仰于R墊上，可使背部肌肉放松，以免背部懸空，引起疼痛和疲勞。

2.3.3 上下床的護(hù)理 術(shù)后一日可下床活動(dòng)，下床前責(zé)任護(hù)士需對患者和家屬宣教早日下床的必要性、上下床的方法及注意事項(xiàng)。第一次下床時(shí)需要責(zé)任護(hù)士親自示范指導(dǎo)。下床時(shí)禁止由平臥位直立坐起，因直立坐起脊柱瞬間的屈曲剪切力較大，會(huì)引起或加重脊柱術(shù)區(qū)疼痛。為解決此問題，我科總結(jié)出上下床的最佳方法：下床前協(xié)助患者移向床邊，翻身側(cè)臥，兩腿垂于床沿，護(hù)士站于患者對側(cè)，一手環(huán)繞患者頸部，另一手抱緊患者后背，囑患者一手臂搭于護(hù)士肩膀，另一手臂肘部撐床面，護(hù)患雙方一起用力使患者坐起，床邊靜坐5～10min，如無頭暈、心慌可逐步下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)需護(hù)士或家屬攙扶。上床時(shí)指導(dǎo)患者坐于床邊，扶持患者先側(cè)臥，然后平躺。

2.3.4 安全護(hù)理 患者需要臥兩側(cè)有扶手的硬板床，臥床時(shí)，床檔立起，下床時(shí)先放平床檔；活動(dòng)時(shí)，清除室內(nèi)障礙物，避免地面濕滑；入廁不宜使用蹲式馬桶，最好用坐式馬桶，以免久蹲疲勞或體位性低血壓。對于老年癡呆、意識障礙、抑郁癥的患者，時(shí)刻注意身邊需人陪護(hù)，患者能觸及到的床旁桌等處，禁放暖水瓶、水果刀等銳器，防止墜床、跌倒、燙傷、自殺等意外事件發(fā)生。

2.3.5 功能鍛煉 制定鍛煉計(jì)劃書一式兩份，一份留科備案，一份交予患者或家屬，以便鍛煉時(shí)隨時(shí)對照，充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)配合的積極性[5]。術(shù)日生命體征平穩(wěn)后可在床上活動(dòng)，練習(xí)直腿抬高和下肢屈伸運(yùn)動(dòng)，1次／2h，5～10min／次，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。第3天起進(jìn)行“5點(diǎn)式”支撐法腰背肌功能鍛煉，2次／d，5～10min／次。7～10d后，逐步過渡到“3點(diǎn)式”鍛煉，2次／d，5～10min／次。告訴患者或家屬鍛煉應(yīng)遵循的原則：速度不宜過快，幅度不宜過大；運(yùn)動(dòng)量以不疲勞為宜，循序漸進(jìn)；鍛煉時(shí)需家人協(xié)助和監(jiān)護(hù)，防止意外發(fā)生。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 安全指導(dǎo) 高齡老年患者出院后的安全仍是首要問題。指導(dǎo)家屬為患者出院創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境，地面、衛(wèi)生間防止?jié)窕顒?dòng)時(shí)穿防滑布鞋，夜間起床先開床頭燈，移開室內(nèi)障礙物，防止墜床、跌倒等意外發(fā)生。

2.4.2 功能鍛煉指導(dǎo) 出院后遵照功能鍛煉計(jì)劃書要求，加強(qiáng)中晚期的鍛煉。繼續(xù)腰背肌的鍛煉，幅度不宜過大，以免其它椎體骨折，患者3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及負(fù)重，如出現(xiàn)疼痛、肢體麻木、感覺異常，應(yīng)及時(shí)就診。

2.4.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者多食含鈣高易消化的食物，如：蝦皮、豆類、牛奶、新鮮水果等，以增加營養(yǎng)，提供充足的鈣源。必要時(shí)使用硅魚降鈣素治療，增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度。糖尿病、高血壓患者，按時(shí)監(jiān)測血糖、血壓，遵醫(yī)囑飲食，按時(shí)正確用藥。

2.4.4 生活方式指導(dǎo) 指導(dǎo)患者規(guī)律生活，改變不良生活習(xí)慣，戒煙、戒酒。適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，多接受陽光照射，促使機(jī)體鈣質(zhì)形成。

2.4.5 隨訪指導(dǎo) 責(zé)任護(hù)士記錄患者聯(lián)系方式，負(fù)責(zé)聯(lián)系患者或家屬電話隨訪或來院復(fù)查，囑患者或家屬術(shù)后3、6、12個(gè)月各隨訪1次，如有不適隨時(shí)復(fù)診。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李亞梅，李艷，劉玉槐.骨質(zhì)疏松癥合并腰椎壓縮骨折的治療和護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)雜志，2006，27（4）：382-383.

[2]任紅，楊利杰.探索下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素與預(yù)防護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息雜志，2012，25（2）：291-292.

[3]Mirovsky Y，Anekstein Y，Shalmon E，et al.Intraiscal cement leak following percutaneous vertebroplasty[J].Spine，2006，31（10）：1120-1124.

[4]羅春.經(jīng)皮椎體成形術(shù)20例護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息雜志，2010，2（3）：288-290.

[5]王新玲，王瑞玲，唐梅芳.股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的護(hù)理 [J].海南醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（23）：142-143.