視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒化療期間血管全程維護(hù)的護(hù)理

馮慧萍 劉希娥 郭偉玲 王娜

（武警總醫(yī)院眼科，北京100039）

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（Retionblastoma RB）是一種起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是嬰幼兒時(shí)期常見的眼內(nèi)腫瘤，嚴(yán)重危害患兒的視力甚至生命[1]。其發(fā)病率為1∶14 000～1∶20 000，90%發(fā)生于3歲以前[2]。自20世紀(jì)后期以來，隨著治療方案的不斷改進(jìn)，RB治療的目的不僅僅為挽救生命，還要盡可能地保留眼球和保存視力，以提高患兒日后的生存質(zhì)量[3-4]。目前，化學(xué)減容法已成為RB主要的保守治療手段?；瘜W(xué)減容可使瘤體減小，再聯(lián)合冷凍、光凝、溫?zé)岑煼ɑ蜢柲し筚N器等治療，從而減少眼球摘除和外放射治療[5]。在行靜脈化療時(shí)，采用靜脈留置針是最經(jīng)濟(jì)實(shí)用的手段，但患兒血管細(xì)、年齡小、不配合，致穿刺次數(shù)增加；且療程多、化療藥物刺激性強(qiáng)，外滲后危害大，靜脈維護(hù)是護(hù)理過程中的難題，一旦出現(xiàn)問題不僅損傷了血管，影響藥物的使用，甚至達(dá)不到治療的預(yù)期效果。為了科學(xué)合理的使用靜脈，保證化療效果，我們?yōu)榛純航⒘遂o脈化療檔案，對化療患兒進(jìn)行靜脈的全程維護(hù)。

1 臨床資料

選擇我院2009年3月～2012年5月收治的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒55例。其中，男31例，女24例，就診年齡最大為8歲，最小為1個(gè)月，平均年齡2.7歲；其中1歲以下9例，1～2歲20例，2歲以上26例；66只眼RB患兒，其中雙眼14例，單眼52例；靜脈留置針選用美國B-D 24G加肝素帽，靜脈穿刺1～4次成功，靜脈留置時(shí)間2～6d，療程中重復(fù)穿刺0～4次。

2 靜脈化療血管的全程維護(hù)

2.1 評估化療藥物的性質(zhì)，以確定給藥的方法及輸注速度 我科選用的化療藥物有依托泊苷、長春新堿和卡鉑，其中長春新堿反復(fù)注射可致血栓性靜脈炎，藥物外滲會導(dǎo)致局部組織壞死。為減少長春新堿在血管內(nèi)的留滯時(shí)間，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性反應(yīng)，應(yīng)選擇靜脈推注。依托泊苷和卡鉑則無特殊禁忌，一般選擇快速靜脈輸注。

2.2 評估患兒的血管條件，提高一針穿刺成功率評估血管的彈性、粗直、血流充盈程度、有無靜脈瓣、是否滑動不易觸及、是否由于患兒過于肥胖而不易把握血管位置等情況，選擇相對較粗、彈性好、無靜脈瓣、血流豐富、平直易固定的血管，避開關(guān)節(jié)。因靜脈化療的療程較長，在穿刺部位的選擇上建立系統(tǒng)的靜脈使用計(jì)劃，即記錄穿刺部位和穿刺次數(shù)以及發(fā)生的異常情況，避免在同一部位反復(fù)穿刺，因其易引起血管損傷、纖維化形成瘢痕后導(dǎo)致循環(huán)不暢，使化療藥物留滯時(shí)間延長而增加對靜脈的刺激，從而損傷血管。

2.3 化療過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，并做相應(yīng)處理

2.3.1 藥液外滲的發(fā)生原因及處理 本組病例中共有4例發(fā)生藥物外滲情況。血管選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度過小、固定不牢、患兒躁動不安、外套管未完全送入血管內(nèi)或套管與血管的接觸面積太大等原因均可導(dǎo)致藥液外滲[6]。本組2歲以下患兒29例，患兒依從性差，經(jīng)常無意識的挪動穿刺肢體，引起針頭滑出而增加了藥液外滲的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)外滲后，應(yīng)立即停止給藥，抽吸血管內(nèi)外的化療藥物，注入拮抗劑解毒，并告知患兒家屬讓其抬高患肢，減少活動。用冰呋喃西林溶液進(jìn)行冷敷，這樣可使局部血管收縮，減輕水腫和藥物擴(kuò)散。告訴患兒家屬切勿熱敷，以免引起化療藥物的大量吸收而加重組織的損傷。

2.3.2 局部水皰的發(fā)生原因及處理 本組發(fā)生1例。由于該名患兒當(dāng)時(shí)輸注的化療藥物是長春新堿，長春新堿是發(fā)皰性化療藥物，外滲到周圍皮下組織，導(dǎo)致局部皮膚、組織的損傷，局部水腫并形成水皰。水皰周圍紅腫，局部破潰且有少量分泌物，給予碘伏棉簽消毒，再用賽膚潤涂抹，并將紅霉素眼膏涂在紗布上給予保護(hù)，第2天觀察皮膚破潰處已部分結(jié)痂，創(chuàng)面無膿性分泌物，給予上述處置，第3天觀察破潰處已全部結(jié)痂，并有少量脫皮，繼續(xù)給予賽膚潤涂抹，第4天觀察皮膚結(jié)痂處已全部脫皮并可見新生皮膚，紅腫癥狀基本消失，繼續(xù)給予賽膚潤涂抹處理。第5天觀察患兒穿刺部位已恢復(fù)至正常皮膚。

2.3.3 導(dǎo)管阻塞的原因分析與處理 共有6例患兒在化療過程中出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞。發(fā)生導(dǎo)管阻塞有多方面的原因，通常與輸注化療藥物后沖管不徹底，封管時(shí)推注速度、小開關(guān)夾閉時(shí)機(jī)不當(dāng)，以及患兒本身的凝血機(jī)制等有關(guān)。為了避免導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，在每次輸注完化療藥物后用生理鹽水徹底沖洗管道；采用快速推注法正壓封管，在封管液推注過程中夾閉小開關(guān)，確保小開關(guān)至留置針尖部及延長肝素帽部位均成正壓狀態(tài)，避免了管腔內(nèi)回血，降低堵管發(fā)生率[7]。若有血凝塊阻塞導(dǎo)管，可將一次性注射器接到套管針上進(jìn)行回抽，若仍不通暢考慮拔管。

2.3.4 靜脈炎的處理 目前，臨床上應(yīng)用很多方法來預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，如輸液過程中熱敷穿刺部位肢體、75%乙醇濕敷、利多卡因加654-2濕敷、康惠爾透明貼貼于穿刺部位、如意金黃散用醋調(diào)成糊狀，沿輸注靜脈走向皮膚涂擦等。我科主要采用以下方法：（1）將新鮮的馬鈴薯切片，于穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向貼于皮膚上，每日更換2～3次。馬鈴薯含有大量的淀粉，有高滲作用，王央萍等[8]研究證實(shí)，新鮮馬鈴薯片外敷可預(yù)防和減少患者靜脈炎的發(fā)生；（2）50%的硫酸鎂濕熱敷，此方法具有高滲收斂的作用，能夠促使組織水腫消退，從而減輕水腫對局部組織的損傷[9]；（3）局部理療，如紅外線照射：每日2次，每次30min。因紅外線能降低神經(jīng)末梢的興奮性，從而止痛，照射后，毛細(xì)血管和小動脈擴(kuò)張，皮膚乳頭層水腫，血管周圍的白細(xì)胞浸潤，增強(qiáng)免疫力，使炎癥產(chǎn)物加速吸收消散，從而消炎[10]。

2.4 健康指導(dǎo) 告知患兒家屬每日輸完液體后，上舉穿刺肢體2min，以避免藥物滲漏到血管外組織或穿刺點(diǎn)皮下。責(zé)任護(hù)士檢查穿刺部位情況，妥善固定后用絲襪套在穿刺肢體上。指導(dǎo)患兒家屬進(jìn)行穿刺部位護(hù)理：用馬鈴薯片貼于皮膚上、呋喃西林濕敷、喜療妥涂抹等，給予穿刺部位延續(xù)性維護(hù)。

3 討論

RB患兒進(jìn)行化學(xué)減容法治療，通過對化療靜脈進(jìn)行全程維護(hù)，為下個(gè)療程的靜脈穿刺提供可靠依據(jù)，保證靜脈化療的順利進(jìn)行，減少化療藥物的外滲，減輕化療藥物對局部組織的損害，延長血管的使用時(shí)間，從而盡可能的減少患兒血管損傷，減輕患兒的痛苦。護(hù)理人員應(yīng)不斷豐富自己的知識，掌握輸注化療藥物出現(xiàn)異常情況的預(yù)防和處理措施，熟練掌握操作技術(shù)，提高自己的穿刺成功率。輸液過程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施。做好患兒家屬的心理護(hù)理和健康教育，以增強(qiáng)患兒和家屬的依從性和配合。整個(gè)過程中確保護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，減輕病人痛苦，保證化療方案的順利實(shí)施。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]閻洪祿，高建魯.小兒眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：240-244.

[2]惠延年.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：181-182.

[3]Abramson DH，Schefler AC.Update on retinoblastoma[J].Retina，2004，24：828-848.

[4]趙軍陽.從R-E到IRC分級：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療觀念的轉(zhuǎn)變[J].眼科，2007，16（4）：368-372.

[5]楊新吉，李月月，王毅，等.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的化學(xué)減容治療[J].眼科新進(jìn)展，2007，27（2）：135-137.

[6]海向蓮.臨床應(yīng)用靜脈留置針常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].甘肅科技，2010，26（3）：151-152.

[7]袁道海，林貞.淺靜脈留置針穿刺部位和封管時(shí)小開關(guān)夾閉時(shí)機(jī)對靜脈炎及堵管發(fā)生率的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（3）：123-124.

[8]王央萍，李蕓，潘云綿.新鮮馬鈴薯片外敷預(yù)防留置針?biāo)蚂o脈炎的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（8）：1533.

[9]王春榮.硫酸鎂聯(lián)合馬鈴薯片外敷治療PICC置管所致靜脈炎的臨床研究[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2012，6（1）：53.

[10]胥曉玲.38例靜脈炎的護(hù)理[J].哈爾濱醫(yī)藥，2012，32（1）：68.