Watson－Jones法手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定患者的康復護理

張菁 周春英 張爽

（北京積水潭醫(yī)院運動損傷科，北京100035）

踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見的運動損傷之一，許多學者推薦在急性期給予保守治療，但仍有約20%的患者殘存慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定，產(chǎn)生癥狀并有不同程度的功能障礙[1]。我科2010年8月～2011年12月采用Watson－Jones法治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定16例，短期隨訪結(jié)果均能獲得滿意的療效，術(shù)后經(jīng)過康復訓練，患者患肢功能恢復良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男8例，女8例；年齡19～47歲（平均28.2歲）；左側(cè)12例，右側(cè)4例。致傷原因：運動傷11例，日常生活扭傷5例?；颊咧饕Y狀為踝關(guān)節(jié)的反復扭傷、腫脹、疼痛。休息后有部分緩解，運動后加劇。受傷至手術(shù)時間平均為7.5個月（3～18個月）。16例患者術(shù)后獲6～18個月（平均12個月）隨訪。其中1例患者踝關(guān)節(jié)背屈受限10°，其余患者關(guān)節(jié)活動度均達到正常。16例患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 Watson－Jones手術(shù)采用硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者仰臥位。上氣囊止血帶，壓力300mmHg。經(jīng)外踝后方“L”形切口長12～14cm，游離腓骨短肌腱，于外踝上4～6cm橫斷，近段與腓骨長肌腱縫合3針，牽引斷端引經(jīng)腓骨孔和距腓前韌帶止點距骨頸外側(cè)的骨孔引過，牽緊至令足輕微外翻位縫合肌腱與骨孔外筋膜骨膜固定。若距腓后韌帶也斷裂時，腓骨短肌腱逕引向距骨頸外側(cè)骨孔，再引過腓骨孔，最后至距腓后韌帶止點骨孔引出，牽緊肌腱縫合固定于患足輕微外翻位，止血后縫合切口。術(shù)后用厚棉墊彈力繃帶包扎和小腿“U”型石膏或支具固定踝關(guān)節(jié)于屈曲中立位、輕度外翻位4周。

2 護理

2.1 術(shù)前護理 術(shù)前全身狀況評估，督促完善術(shù)前各項檢查，并做好術(shù)前常規(guī)護理和疼痛管理。做好心理護理。常規(guī)術(shù)前一天備皮，范圍由足尖至踝膝關(guān)節(jié)，要特別注意防止皮膚刮破，備皮后剪足趾指甲，肥皂水刷腳5min，碘伏消毒后無菌巾包裹，足癬患者應提前治療。

2.2 術(shù)前訓練 該階段為術(shù)前準備期，目的是在不加重損傷的前提下進行踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓練和適度的踝關(guān)節(jié)活動度訓練：（1）股四頭肌收縮練習5min／h；（2）直抬腿訓練，15次／h，3～4次／d；（3）膝及髖關(guān)節(jié)伸屈練習，15～20次／d；（4）小腿肌群收縮練習及抗阻練習，5min／h。16例患者均能完成術(shù)前康復。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 一般護理 麻醉后去枕平臥6h，術(shù)后禁食6h，監(jiān)測生命體征變化，做好心理護理等?；贾Ц?0～30cm。保持切口清潔，2周后拆除縫線。足趾至手術(shù)部位予無菌棉墊加壓包扎。保持切口敷料干燥，有滲出及時予換藥加壓包扎。對16例石膏外固定患者常規(guī)做好石膏護理。

2.3.2 疼痛管理 術(shù)后病人有不同程度的疼痛，本組16例患者術(shù)后2d常規(guī)用止痛泵（PCA）止痛，根據(jù)疼痛尺進行疼痛評分，制動情況下疼痛峰值平均時間是術(shù)后7h，平均評分為2.61分。以后每天評估并填表記錄，當疼痛4分、中度疼痛就及時用止痛藥緩解不適，當病人出現(xiàn)異常情況疼痛時，觀察引起疼痛誘發(fā)因素，并注意尋找有無其它并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護理 （1）術(shù)后監(jiān)測體溫，換藥時注意觀察患足局部有無紅、腫、熱、痛急性炎癥表現(xiàn)，遵醫(yī)囑應用抗生素和血象檢查，預防感染；（2）術(shù)后監(jiān)測手術(shù)肢體末端的血氧飽和度和毛細血管充盈狀況，了解患足血液循環(huán)；（3）觀察患足足趾運動情況和足背皮膚感覺，注意有無因手術(shù)入路而損傷脛前肌腱和腓淺神經(jīng)背側(cè)皮支；（4）若術(shù)中沖洗液外滲易導致踝、足甚至小腿腫脹，術(shù)后應注意觀察患肢腫脹情況，避免骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生，如術(shù)后關(guān)節(jié)重度疼痛伴有足趾牽拉痛，應及時通知醫(yī)生，松解敷料，加大脫水劑用量，必要時行切開減壓。

2.4 康復訓練

2.4.1 早期（術(shù)后1～6周） 麻醉清醒后，立即在石膏托保護下行股四頭肌、小腿三頭肌等長肌力收縮，同時，使踝關(guān)節(jié)3°～5°活動度。16例中除有1例因傷口疼痛劇烈，鍛煉時間推遲外，其余均能按要求進行康復鍛煉。第二周開始進行患足跖趾關(guān)節(jié)的跖屈和背伸活動及患肢股四頭肌的等長收縮和放松練習，也可在床上于“U”型石膏進行屈膝和踝關(guān)節(jié)跖屈的患肢抬高練習，術(shù)后2周拆除傷口縫線。16例中有1例因患肢腫脹明顯，拆線時間推遲1周。術(shù)后4周后開始踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，并在支具保護下部分負重。適當增加踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈的活動度，術(shù)后6周后開始完全負重，并進行提踵力量訓練。

2.4.2 中期（術(shù)后7周～3個月） （1）進行全面功能鍛煉：術(shù)后7～8周去除支具穿鞋行走，練習踝關(guān)節(jié)屈伸活動，使踝關(guān)節(jié)活動范圍完全正常。首先可練習小腿三頭肌的力量，如雙足提踵，然后增加患肢負擔，再逐漸過渡到足提踵及小范圍內(nèi)蹬起練習，最終恢復正常人應有的活動功能；（2）進行局部按摩：去除支具后，進行踝關(guān)節(jié)周圍局部按摩，按摩手法以輕柔為主，力量由輕到重，持續(xù)15min，2次／d。

2.4.3 后期（術(shù)后4～6個月） 繼續(xù)練習單足提踵，矯正踝關(guān)節(jié)跖屈或背伸障礙，進行全足掌著地慢跑，逐漸恢復踝關(guān)節(jié)靈活性和小腿三頭肌的肌力。此期要注意活動量不可過大，6個月后如小腿三頭肌肌力與健側(cè)相同，病人可恢復正常工作和運動。

3 討論

慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定重建術(shù)后要有科學的康復訓練計劃，在康復訓練實施過程中，既要防止術(shù)后還在愈合的組織及其周圍組織過度負荷，又要防止制動所導致的重建肌腱與皮膚的粘連，以及骨骼肌肉系統(tǒng)的廢用和對正在愈合的肌腱組織及其周圍正常組織，如肌腱的再斷裂等。在實施功能鍛煉初期，要采用循序漸進的原則，在踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈時，一定要把每組動作做到位，使踝關(guān)節(jié)充分伸展，每天可分為三個時間段完成。一般重建肌腱愈合完全成熟并耐受正常應力需6周左右，為刺激膠原纖維成熟，防止粘連和按應力方向排列，可采用功能性活動，如直線勻速跑、“8”字形跑和跑動中的急停訓練[2]。

綜上所述，Watson－Jones法手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者，圍手術(shù)期的皮膚軟組織護理以及術(shù)后的科學的康復訓練是取得良好手術(shù)療效的關(guān)鍵。在康復過程中，護理人員要掌握正確的訓練方法，運動量要循序漸進，運動強度應適宜，對防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及早日康復非常重要。

[1]王雪松，馮華，王滿宜.自體肌腱移植解剖重建慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，9（9）：830－835.

[2]李嘉祁.踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的康復[J].現(xiàn)代康復，1999，3（2）：211－212.