代謝綜合征中醫(yī)證候研究思路與方法＊

金 磊 劉喜明 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院糖尿病實(shí)驗(yàn)室（北京100053）

代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）是以腹型肥胖、糖耐量受損、高血壓、血脂異常為主要內(nèi)涵，以胰島素抵抗為共同病理基礎(chǔ)，以多種代謝性疾病集結(jié)為臨床特點(diǎn)的一組嚴(yán)重影響人類健康的臨床癥候群［1］。它不是單一一種疾病，而是多種疾病的綜合反映。在中國(guó)的古典醫(yī)籍中沒(méi)有對(duì)MS的專門立論，但從本病的臨床表現(xiàn)來(lái)看，MS患者應(yīng)屬《靈樞·衛(wèi)氣失常》篇中所指的“膏人”范疇，按特征可歸屬“肥滿”，具有“多氣而皮縱緩，縱腹垂腴”等特點(diǎn)，即形體豐腴，肚腹碩大，腹部皮膚松弛下垂等［2］，與現(xiàn)代所說(shuō)的腹型肥胖相吻合。而《醫(yī)學(xué)正傳》中的“津液稠黏，血為之濁”與MS伴有其他組分異常相類似。在MS中醫(yī)證候調(diào)查過(guò)程中，應(yīng)緊緊抓住中醫(yī)特點(diǎn)進(jìn)行研究?，F(xiàn)從以下幾方面進(jìn)行闡述。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇 目前為止，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。世界上至少已發(fā)表了6個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)或工作定義。即WHO工作定義（1999）、美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）成人治療組第三次報(bào)告（ATPⅢ）、美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）標(biāo)準(zhǔn)、歐洲胰島素抵抗研究組（EGIR）標(biāo)準(zhǔn)、中華糖尿病協(xié)會(huì)（CDS）建議標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）世界新標(biāo)準(zhǔn)［3］。戴穎秀通過(guò)流行病調(diào)查，對(duì)CDS和IDF的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明兩者一致性較好，均適用于中國(guó)人群［4］。其共同點(diǎn)是納入了肥胖、血脂異常、高血壓、糖耐量異常4個(gè)基本組成部分，而IDF診斷標(biāo)準(zhǔn)中更突出了肥胖，特別是腹型肥胖在MS中的核心地位，而這一點(diǎn)也與中醫(yī)“膏人”、“肥滿”的相關(guān)描述相吻合，因此，選擇IDF世界新標(biāo)準(zhǔn)作為MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗(yàn)組患者的篩選較為合理。

2 證候指標(biāo)確定 證候指標(biāo)又稱證候診斷指標(biāo)，包括中醫(yī)癥狀、舌苔、脈象等中醫(yī)四診信息，是進(jìn)行證候判斷的重要依據(jù)。確定證候指標(biāo)應(yīng)綜合以下方法。

2.1 文獻(xiàn)調(diào)研 通過(guò)檢索《中華醫(yī)典》、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）等工具，查閱相關(guān)中醫(yī)典籍，同時(shí)參照 《中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)臨床術(shù)語(yǔ)證候部分》等已公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)“消渴、眩暈、痰飲、瘀證、胸痹”等與代謝綜合征相關(guān)疾病的癥狀、體征、舌苔、脈象等的描述進(jìn)行收集、整理，初步形成MS信息條目。

2.2 專家咨詢 從不同地區(qū)，選擇從事內(nèi)分泌及相關(guān)疾病研究的專家或臨床工作者若干名，采用兩輪德?tīng)柗疲―elphi）法［5］進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，篩選和評(píng)價(jià)對(duì) MS癥征、舌苔、脈象等問(wèn)題的意見(jiàn)。為避免遺漏重要信息，第一輪問(wèn)卷調(diào)查為開(kāi)放式，只提出預(yù)測(cè)問(wèn)題，請(qǐng)專家圍繞預(yù)測(cè)主題提出預(yù)測(cè)事件。結(jié)合前期文獻(xiàn)調(diào)研以及第一輪專家咨詢的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行取舍，之后制定“代謝綜合征中醫(yī)證候信息專家問(wèn)卷”，癥狀部分按“主要癥狀”、“次要癥狀”、“無(wú)關(guān)癥狀”，分別設(shè)為5分、3分、0分；舌脈部分選“是”為4分，“否”為0分。利用“代謝綜合征中醫(yī)證候信息專家問(wèn)卷”對(duì)專家進(jìn)行第二輪問(wèn)卷調(diào)查。

2.3 指標(biāo)分析 使用Epidata軟件將問(wèn)卷數(shù)據(jù)建成數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用均數(shù)和滿分比（最高分出現(xiàn)的頻率）反映專家意見(jiàn)的集中程度，通過(guò)計(jì)算各指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)來(lái)判斷專家對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)是否存在較大分歧，以此判定專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。最后綜合所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果確定MS主要證候指標(biāo)。

根據(jù)確定的MS證候指標(biāo)制定“MS中醫(yī)證候調(diào)查表”，用以采集MS患者證候判定所需信息。

3 信息采集控制 ①在不同地域選取流調(diào)中心，對(duì)調(diào)查研究人員進(jìn)行合格培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)研方案，減少選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚。②固定調(diào)查研究人員和調(diào)查監(jiān)督員，固定至少2名臨床調(diào)查人員，并設(shè)專人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作。③建立網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，同步監(jiān)督研究進(jìn)度，審核調(diào)查表的完成質(zhì)量。④使用統(tǒng)一的《MS中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》。

4 辨證數(shù)據(jù)分析 4.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù) 全部數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙機(jī)錄入并核對(duì)，確定無(wú)誤后匯總，建立SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)。以待進(jìn)一步分析。

4.2 探索性因子分析 因子分析（factor analysis）是從多個(gè)變量中提取出較少數(shù)的綜合指標(biāo)，即因子，來(lái)代替原來(lái)變量的大部分信息，其主要目的是降維［6］。應(yīng)用因子分析除了確定最少因子個(gè)數(shù)外，還可以確定測(cè)量變量與因子間如何發(fā)生聯(lián)系以及聯(lián)系程度［7］。依據(jù)特征根大小、因子累計(jì)貢獻(xiàn)率以及碎石圖來(lái)確定公因子個(gè)數(shù)—即主要證候個(gè)數(shù)。一般選取特征根大于1、累積貢獻(xiàn)率大于60%的因子，并參照碎石圖中曲線下降幅度進(jìn)行因子提??；參照變量—即證候指標(biāo)在各因子中的載荷為因子命名，即得出MS主要證候類型。之后計(jì)算每位受試者在各因子中的得分，將其歸入得分最高的因子—即證候中，依此判定MS中醫(yī)證候分布情況。

4.3 驗(yàn)證性因子分析 在探索性因子分析的基礎(chǔ)上，利用LISREL軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，檢測(cè)預(yù)先建立的因子模型擬合實(shí)際數(shù)據(jù)的能力，即檢驗(yàn)因子結(jié)構(gòu)與觀測(cè)數(shù)據(jù)的一致性［8］。

關(guān)于模型的評(píng)價(jià)，GFI和AGFI是一對(duì)最常用的模型擬合度檢驗(yàn)指標(biāo)，數(shù)值越接近1，模型擬合數(shù)據(jù)的程度越好。RMSEA近似誤差均方根的指標(biāo)值越小越好。NFI、NNFI和CFI與指標(biāo)GFI和AGFI類似，也用于導(dǎo)出模型，數(shù)值越接近于1，模型擬合數(shù)據(jù)越好。一般認(rèn)為，如果RMSEA越小越好，一般在0.08以下模型擬合較好，NNFI和CFI越大越好，一般在0.9以上說(shuō)明所擬合的模型是一個(gè)“好”模型，在0.85以上尚可以接受。而χ2值越接近零，模型擬合程度越好，但χ2值對(duì)樣本量非常敏感，通常認(rèn)為χ2／df＜3是模型擬合良好［9］。

5 小 結(jié) MS的概念是現(xiàn)代人所提出的，由于中醫(yī)目前對(duì)本病缺乏客觀、統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，給證候診斷、療效評(píng)定、新藥開(kāi)發(fā)、防治效果評(píng)價(jià)，以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定、國(guó)際交流和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)等造成諸多困難。辨證施治是中醫(yī)學(xué)的核心和精髓，也是中醫(yī)學(xué)特色優(yōu)勢(shì)的最重要體現(xiàn)。MS的中醫(yī)藥干預(yù)研究要取得成果，首先應(yīng)在證的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)研究上有所突破。在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢的基礎(chǔ)上制定MS調(diào)查表，結(jié)合中醫(yī)特點(diǎn)進(jìn)行多中心、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，能夠在保留中醫(yī)原貌的前提下較為客觀的分析出MS的中醫(yī)證候及分布規(guī)律，是目前一套較為適宜的MS中醫(yī)證候研究的思路與方法。

［1］李秀鈞.代謝綜合征—胰島素抵抗綜合征［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：16.

［2］劉喜明.中醫(yī)研究代謝綜合征存在的幾個(gè)關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題與闡釋［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（5）：369－371.

［3］李秀鈞.代謝綜合征—胰島素抵抗綜合征［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：14－15.

［4］戴穎秀.兩種代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)在社區(qū)人群中應(yīng)用比較［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2007，15（6）：544－546.

［5］韓新民，尹東奇，汪受傳，等.德?tīng)柗品ㄔ谥嗅t(yī)診療指南中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)兒科雜志，2010，6（4）：50－51.

［6］鄧維斌，唐興艷，胡大權(quán)，等.SPSS 19統(tǒng)計(jì)分析實(shí)用教程［M］.電子工業(yè)出版社，2012：242.

［7］陳啟光，申春悌，張華強(qiáng)，等.因子分析在中醫(yī)證候規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)研究中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，8（10）：53－56.

［8］張 超，徐 燕，陳平雁.探索性因子分析與驗(yàn)證性因子分析在量表研究中的比較與應(yīng)用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（11）：1699－1705.

［9］王長(zhǎng)義，王大鵬，趙曉雯，等.結(jié)構(gòu)方程模型中擬合指數(shù)的采用與比較［J］. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（1）：7－9.