益氣托里消毒飲配合手術(shù)治療肛周壞死性筋膜炎36例

孫林梅 梁靖華 劉飛虎 宋 磊 曾春娥 西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科（西安710001）

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種由多種細(xì)菌協(xié)同作用導(dǎo)致的嚴(yán)重、少見、快速進(jìn)展的以肛周和會(huì)陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的爆發(fā)性、感染性疾病.男性發(fā)病率明顯高于女性，以40～57歲的中老年男性為多見.我院肛腸科從2006年6月～2012年5月共收治肛周壞死性筋膜炎患者36例，我們采用手術(shù)配合中藥內(nèi)服外洗治療，取得良好療效，茲報(bào)道如下。

臨床資料 本組患者36例，男28例，女8例；年齡40～57歲；伴有糖尿病12例，其余24例無(wú)明顯誘因；病變均位于肛周，其中18例波及會(huì)陰部。本組就診時(shí)間發(fā)病24～72h，均較典型，起病急，原發(fā)病灶均有紅，腫，熱，痛癥狀，類似蜂窩織炎或丹毒，隨后由于營(yíng)養(yǎng)血管栓塞，皮膚蒼白，有時(shí)出現(xiàn)典型的、大小不一的散在性皮膚血泡形成或青紫壞死，周圍有較廣泛的潛行皮緣，血泡破潰后顯露出黑色真皮層，繼而迅速向四周蔓延，皮膚觸診無(wú)波動(dòng)感，似皮革樣僵硬，直至皮膚壞死。其中36例患者皮下均可觸及捻發(fā)音，切開后均有惡臭及氣體，皮下組織筋膜壞疽，均有“洗碗水樣”液體滲出，無(wú)明顯膿液形成。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示致病菌為多種細(xì)菌混合感染，以溶血性鏈球菌，大腸桿菌，變形桿菌，金黃色葡萄球菌常見。

治療方法 手術(shù)：采用鞍麻，以肛門為中心，在肛門兩側(cè)距肛緣4.5cm 腫塊處各做一長(zhǎng)約5cm 的弧形切口，切至深達(dá)膿腔，對(duì)波及會(huì)陰部及陰囊的患者，根據(jù)情況可做橋式對(duì)口引流，力求徹底清除壞死組織、通暢引流，深達(dá)深筋膜［1］，引出“洗碗水樣”液體200～400mL，腐臭味、其有氣泡，皮膚呈革樣硬，皮下組織暗灰色、淺筋膜呈爛葉狀壞死，鈍性分離所有間隔、清除膿汁及壞死組織，直至出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面，所有傷口均先后用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑溶液徹底反復(fù)沖洗，用雙氧水沖洗傷口以達(dá)到增加局部組織氧含量，抑制厭氧菌生長(zhǎng)的目的。

抗生素的應(yīng)用：在病原菌未被確定之前，應(yīng)給予廣譜足量抗生素，包括對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性細(xì)菌敏感的抗生素，并兼顧厭氧菌。對(duì)于感染嚴(yán)重的患者可采用頭孢三代甚至四代抗生素，輔以厭氧菌敏感藥物如替硝唑等。治療中根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)更換對(duì)應(yīng)有效的抗生素［2］。對(duì)于此36例肛周壞死性筋膜炎的患者，我們均根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用相對(duì)應(yīng)的抗生素，直至感染被控制，患者癥狀及體征恢復(fù)正常，再次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果無(wú)異常。

中藥內(nèi)服外洗：口服補(bǔ)中益氣湯合托里消毒飲加減，組成：生黃芪、白術(shù)、茯苓各20g，當(dāng)歸、皂刺、熟地、川芎各12g，穿山甲10g，白芍15g，甘草6g。上述中藥1d2劑，1 劑水煎約400mL 左右，分早晚兩次空腹溫服。1劑水煎約800mL 再加水2000～3000mL，水溫必須控制在40 ℃或以下，分早晚兩次坐浴熏洗創(chuàng)面15min，坐浴后常規(guī)換藥。初期換藥時(shí)用雙氧水、生理鹽水及甲硝唑注射液沖洗傷口后，大的皮橋間放拔毒膏（西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）紗條引流，創(chuàng)面外敷拔毒膏紗塊，以拔毒祛腐，中后期換藥時(shí)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，傷口外敷生肌九華膏（西安市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑）紗塊，以祛腐生肌。換藥時(shí)遇有增生過度的發(fā)白或灰色肉芽組織，應(yīng)該及時(shí)搔刮成鮮嫩的創(chuàng)面，防止延遲愈合。上層組織表面粘連而其下組織未愈合的橋型愈合，應(yīng)該將表面再次切開，防止形成假愈合。

治療結(jié)果 36例肛周壞死性筋膜炎患者均臨床治愈，無(wú)膿毒血癥及死亡病例發(fā)生，隨訪2 年均無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論 肛周壞死性筋膜炎是發(fā)生在肛周可波及至?xí)幉康囊环N具有特殊癥狀的由多種細(xì)菌感染引起的軟組織感染性疾病，屬于中醫(yī)“爛疔”的范疇。該病以肛周及會(huì)陰部筋膜組織迅速?gòu)V泛壞死而不侵及肌肉組織為主要病理特點(diǎn)，常伴毒血癥及中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，早期以肛周或陰囊腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至瘙癢起病，短時(shí)間內(nèi)可迅速發(fā)展為大范圍的筋膜壞死為主要臨床表現(xiàn)［3］。它是以發(fā)病急驟、惡寒高熱、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、組織廣泛壞死為特征。早期及時(shí)廣泛多切口引流、徹底清除壞死組織是治療該病的關(guān)鍵措施，術(shù)后給予足量有效的抗生素，必要時(shí)多聯(lián)應(yīng)用，以抗多重細(xì)菌聯(lián)合感染，同時(shí)全身營(yíng)養(yǎng)支持治療也是治療該病的主要環(huán)節(jié)，術(shù)后換藥的重要作用也不可忽視，保持傷口引流通暢，避免傷口假性愈合。中醫(yī)認(rèn)為該病主要是由于正氣內(nèi)虛，火毒熾盛，正不勝邪，反陷入里，客于營(yíng)血，內(nèi)陷臟腑而成［4］。治療上考慮到患者本已體虛，中醫(yī)重在術(shù)后的“托”和“補(bǔ)”，宜補(bǔ)養(yǎng)氣血、托毒透邪為主，我們配合口服中藥補(bǔ)中益氣湯合托里消毒飲加減及藥液坐浴熏洗傷口，療效滿意。其坐浴熏洗的機(jī)制為：通過藥液的溫?zé)嶙饔煤碗x子滲入作用，刺激肛門會(huì)陰局部皮膚，使皮下血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，降低局部肌肉和結(jié)締組織的張力，緩解平滑肌痙攣，能有效地改善局部血液循環(huán)，有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛、促進(jìn)水腫吸收的作用。

另外如有條件，可用高壓氧支持治療。曾有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，早期采用高壓氧治療肛周壞死性筋膜炎，提高氧分壓，緩解局部缺血、缺氧，增加組織含氧量，改善中低白細(xì)胞功能，有利于發(fā)揮吞噬細(xì)胞的作用，也能促進(jìn)組織細(xì)胞的能量代謝，改善創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)狀況，加快創(chuàng)面愈合，可大大降低死亡率。而對(duì)于糖尿病患者，血糖的調(diào)整及控制對(duì)本病的治療至關(guān)重要，可請(qǐng)?zhí)悄虿？茣?huì)診［6］，以協(xié)助治療。本病的預(yù)后在很大程度上取決于診斷和治療的及時(shí)性?？傊?，我們運(yùn)用手術(shù)配合中藥內(nèi)服外洗治療肛周壞死性筋膜炎療效確切。

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