中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸姑息性手術(shù)治療療效分析

黃 亮，唐瑞峰，馬艷鵬，吳劍飛，孫 建

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科，河北石家莊050011）

·臨床研究·

中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸姑息性手術(shù)治療療效分析

黃 亮，唐瑞峰*，馬艷鵬，吳劍飛，孫 建

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院肝膽外科，河北石家莊050011）

胰腺腫瘤；黃疸，梗阻性；姑息療法

胰腺癌是一種常見的惡性程度很高的消化道腫瘤，被稱為“癌中之王”，5年生存率不足5%［1］。由于胰腺癌起病隱匿，早期無特異性癥狀，明確診斷時(shí)，80%以上患者已處于中晚期，失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)［2］。黃疸為胰腺癌常見臨床癥狀之一，而惡性梗阻性黃疸不予治療，自然生存期僅1～2個(gè)月［3］。但經(jīng)姑息性減黃手術(shù)治療后，可明顯緩解癥狀，提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生命。目前有多種姑息性減黃手術(shù)應(yīng)用于臨床，但采用何種手術(shù)方式最佳，還沒有統(tǒng)一的意見。2007年1月—2012年1月我院行姑息性手術(shù)治療中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸患者67例，

現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組67例，男性48例，女性19例，男女比例2.6∶1。年齡43～81歲，平均59.9歲。除

1例患者因上腹脹痛不適入院，在住院期間出現(xiàn)黃疸外，其余患者均以黃疸表現(xiàn)入院。伴腹痛33例（49.2%），體質(zhì)量下降23例（34.3%），腹脹21例（31.3%），惡心、嘔吐8例（11.9%）。19例并發(fā)糖尿病，血糖控制后行姑息性手術(shù)。4例術(shù)前行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)減黃治療。

1.2 觀察指標(biāo)：①術(shù)后膽紅素消退情況，1周黃疸消退率即術(shù)前總膽紅素（total bilirubin，TBIL）減去術(shù)后1周時(shí)TBIL占術(shù)前TBIL百分比；②術(shù)后并發(fā)癥；③術(shù)后住院時(shí)間；④住院病死率。

1.3 手術(shù)方式：1組19例行膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；2組26例行膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；3組5例行膽囊空腸吻合聯(lián)合預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)；4組17例行膽（肝）總管空腸吻合聯(lián)合胃空腸吻合術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析和 q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用Fisher's檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽紅素消退情況：1組術(shù)前TBIL平均值為（209±126）μmol/L，術(shù)后1周時(shí)為（67±53）μmol/L，1周黃疸消退率為68.4%。2組術(shù)前TBIL平均值

為（191±103）μmol/L，術(shù)后1周時(shí)為（66±57）μmol/L，1周黃疸消退率為65.6%。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥：1組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，其中消化道出血1例，肺部感染1例，胃腸排空延遲1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.8%。2組發(fā)生并發(fā)癥1例，為肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%。3組2例發(fā)生并發(fā)癥，其中消化道出血1例，胃腸排空延遲1例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%。4組共出現(xiàn)并發(fā)癥3例，均為消化道出血，并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%。4組并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有并發(fā)癥經(jīng)積極非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后住院時(shí)間：4組術(shù)后平均住院時(shí)間分別為（11.0±3.3）、（11.4±2.5）、（13.8±2.5）、（12.9± 3.8）d，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 住院病死率：4個(gè)手術(shù)組均無住院死亡患者。

3 討 論

胰腺癌是惡性程度很高的消化道惡性腫瘤，起病隱匿，缺乏早期特異性癥狀，很難早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時(shí)手術(shù)治療。明確診斷時(shí)，不足15%患者可行根治性手術(shù)治療，姑息性手術(shù)治療是改善患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的重要方法。

3.1 姑息性膽道引流術(shù)：總體分為外引流術(shù)和內(nèi)引流術(shù)2類。外引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)、經(jīng)皮膽囊穿刺外引流術(shù)等。此類術(shù)式有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減黃效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但患者需在有生之年攜帶外引流管，患者難以接受；大量膽汁丟失，易造成嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；且膽汁不能引入腸道，失去了其重要的生理作用。故外引流術(shù)不作為最終選擇。內(nèi)引流術(shù)包括膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、膽道十二指腸吻合術(shù)、腹腔鏡膽道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等。其中膽囊空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)和膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為最常用2種術(shù)式。

3.1.1 膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：從技術(shù)上講該種術(shù)式操作簡(jiǎn)單，易被基層醫(yī)院及年輕醫(yī)師掌握，而且創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，減黃效果滿意。本研究19例患者行膽囊空腸吻合術(shù)，術(shù)后1周黃疸消退率為68.4%，效果明顯，說明該術(shù)式是簡(jiǎn)單、實(shí)用、可行的。但有一定的缺陷，膽囊管為一狹長(zhǎng)的管道，易堵塞，且約10%膽囊管與肝總管匯合位置低，易被快速生長(zhǎng)的胰腺腫瘤侵犯致膽囊管梗阻，故術(shù)后黃疸再發(fā)率高，長(zhǎng)期減黃效果不理想。李焱寧等［4］回顧性分析中晚期胰腺癌患者206例臨床資料顯示，膽囊空腸吻合術(shù)后梗阻性黃疸復(fù)發(fā)率高達(dá)57%。但有學(xué)者［5］報(bào)道只要術(shù)中保證膽囊管通暢，其在膽總管開口距離腫瘤2～3cm以上，則膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)可取得滿意的減黃效果。

3.1.2 膽（肝）總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：本術(shù)式膽腸吻合口位置高，距離腫瘤遠(yuǎn)，且依靠管徑增粗的膽（肝）總管引流膽汁，而非細(xì)長(zhǎng)易堵的膽囊管。因此，理論上本術(shù)式比膽囊空腸吻合術(shù)減黃效果好，術(shù)后黃疸復(fù)發(fā)率低。但本術(shù)式也有不足之處，膽（肝）總管位置深，膽管空腸吻合技術(shù)要求高，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率可能增加。本研究顯示，膽管空腸吻合手術(shù)難度確實(shí)比膽囊空腸吻合術(shù)大，但膽（肝）總管空腸吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間與膽囊空腸吻合術(shù)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)［4］回顧性研究比較這2種內(nèi)引流術(shù)療效，結(jié)果顯示，膽囊空腸吻合術(shù)黃疸或膽管炎復(fù)發(fā)率為57%，膽（肝）總管空腸吻合術(shù)為7.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在手術(shù)技術(shù)、條件允許時(shí)，首選本術(shù)式。

3.2 預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)必要性探討：中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸患者行膽道空腸吻合術(shù)時(shí)，是否需要行預(yù)防性胃腸吻合術(shù)還存在諸多爭(zhēng)議。胰頭被十二指腸包繞，解剖關(guān)系密切，即使行膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)未見十二指腸阻塞，但病程進(jìn)展過程中高侵襲性腫瘤能由外壓迫或腔內(nèi)生長(zhǎng)引起十二指腸阻塞。有文獻(xiàn)報(bào)道行姑息性減黃手術(shù)時(shí)，同時(shí)伴十二指腸阻塞胰腺癌患者僅約5%［6］，但最終出現(xiàn)十二指腸梗阻的患者高達(dá)41.4%［7］。因此，行預(yù)防性胃空腸吻合在預(yù)防胃流出道梗阻方面有重要意義。但是，行預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)不僅增加手術(shù)復(fù)雜性，還增加吻合口瘺、潰瘍及出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故不支持行預(yù)防性胃空腸吻合。然而，本研究發(fā)現(xiàn)膽道空腸Roux-en-Y吻合聯(lián)合預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)與單純膽道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)比較，患者并發(fā)癥、病死率及住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明行膽道空腸轉(zhuǎn)流時(shí)加做胃空腸吻合并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量太小，是否應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性胃空腸吻合，還需要大樣本臨床研究證實(shí)。徐威等［8］回顧性分析37例進(jìn)展期胰頭癌患者，結(jié)果顯示中晚期胰腺癌患者行膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)聯(lián)合胃空腸吻合術(shù)，不僅不增加術(shù)后并發(fā)癥及病死率，而且可以明顯降低術(shù)后十二指腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，膽（肝）總管空腸吻合術(shù)較膽囊空腸吻合術(shù)有優(yōu)勢(shì)，預(yù)防性胃空腸吻合在保證患者術(shù)后終身營(yíng)養(yǎng)通道有重要意義，但應(yīng)依據(jù)患者具體情況

制定個(gè)體化手術(shù)方案。

［1］SCHNEIDER G，SIVEKE JT，ECKEL F，et al.Pancreatic cancer：basic and clinical aspects［J］.Gastroenterology，2005，128（6）：1606-1625.

［2］LOOSM，KLEEFF J，F(xiàn)RIESS H，et al.Surgical treatment of pancreatic cancer［J］.Ann N Y Acad Sci，2008，1138（）：169-180.

［3］楊紅，錢家鳴，張惠廣，等.胰腺癌300例臨床特點(diǎn)分析［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2007，27（7）：815-818.

［4］李焱寧，李定明.胰頭癌姑息性手術(shù)中內(nèi)引流的術(shù)式比較［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21（14）：1536-1537.

［5］高根五.不能切除性胰腺癌的黃疸治療現(xiàn)況［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1996，16（1）：52-54.

［6］趙玉沛，王維斌.胰腺癌姑息性治療的現(xiàn)狀與選擇［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17（9）：693-695.

［7］VAN HEEK NT，DE CASTRO SM，VAN EIJCK CH，et al.The need for a prophy lactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer a prospective rando mized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life［J］.Ann Surg，2003，238（6）：894-902.

［8］徐威，唐珍，李永國(guó).兩種姑息性旁路手術(shù)方式治療進(jìn)展期胰頭癌療效比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2008，12（2）：140-143.

（本文編輯：趙麗潔）

R735.9

B

1007-3205（2013）03-0353-03

2012-06-05；

2012-07-05

黃亮（1987-），男，湖北荊州人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事胰腺癌診治研究。

*通訊作者。E-mail：tangruifeng@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.03.043