以方統(tǒng)證治療失眠驗(yàn)案舉隅

鄭海波

（浙江省溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺317500）

失眠一癥，中醫(yī)稱之“不寐”，“不得臥”；責(zé)之病因，無外邪氣加客、它病波及、臟腑既損三端。臨證習(xí)慣以心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛諸證分型論治。如此分型雖然細(xì)致入微，但也使可操作性受到影響。因?yàn)樽C候錯(cuò)綜復(fù)雜，同一病證可兼見幾種證型的臨床表現(xiàn)，一味套用這種分型方式易讓人無所適從［1］。綜合分析臨床常用效方基礎(chǔ)上，以方統(tǒng)證，概以溫膽湯證、逍遙散證、歸脾湯證、天王補(bǔ)心丹證諸八大方證統(tǒng)之?？v然有兼夾或類證，但只要主證不變也可套用正方，只須隨證加減，再伍以經(jīng)驗(yàn)用藥，取效亦捷。今撮以臨床常見四大方證分述于下，以窺斑見豹。

1 溫膽湯證

王某，女，31歲，2010年11月15日診。半年前受過驚嚇，此后即感胸悶不舒，宛如愁云籠罩，稍聞響動(dòng)便驚悸不安，惶恐終日，入夜則毫無睡意，苦不堪言，曾服西藥鎮(zhèn)靜劑及養(yǎng)血安神中成藥無效。形體豐腴，精神疲憊，面容愁苦，夜臥難以入寐或亂夢紛紜，頭昏而脹，如物裹蒙，胸悶喜太息，心中煩懊，心悸易驚，口中苦黏，不思飲食，時(shí)或惡心欲吐，大便如常，小溲發(fā)黃，舌淡紅苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。乃由七情所傷，氣郁不暢，痰熱內(nèi)擾。治宜清化痰熱，和中安神，佐以重鎮(zhèn)。方用溫膽湯加味。柴胡10g，黃連6g，炒枳實(shí)10g，竹茹10g，陳皮6g，制半夏10g，茯苓15g，郁金15g，石菖蒲5g，遠(yuǎn)志5g，炒酸棗仁20g，龍齒15g（先煎），珍珠母30g（先煎），六神曲15g，夜交藤30g，炙甘草6g，生姜3片，大棗5枚。7劑，水煎服，每日1劑。并囑避免情志刺激，清淡飲食，忌肥甘厚味。11月23日復(fù)診，心悸、易驚好轉(zhuǎn)，夜臥夢少、睡眠漸佳，黃膩苔漸化，脈仍弦滑。守方繼服7劑后。已能安然入睡，諸恙悉去，繼以健脾、益智安神之劑鞏固療效。

按：膽屬木，失其常則木郁不達(dá)，疏泄不及，而致氣郁生痰，蘊(yùn)久則釀成痰熱。膽主決斷，為清凈之腑，性喜寧謐而惡煩擾，痰熱內(nèi)擾則膽怯易驚，失眠多夢；膽胃不和則泛惡納呆，正如《醫(yī)方集解》云：“膽為清凈之腑，又氣血皆少之經(jīng)，痰火擾之則膽熱而諸病叢生矣”。溫膽湯始見于《三因方》，后世多由此加減衍化，余臨證喜用《三因方》之溫膽湯，緣由陳氏之方，中正平和，易隨證加減，偏寒趨熱，運(yùn)籌帷幄。究其功效，一則清熱化痰、和中安神，適證膽胃不和、中州失調(diào)，屬“胃不和則臥不安也”；二則為壯膽之劑。因過度驚恐，病機(jī)符合“氣郁生涎，變生諸證”之論，與《三因方》溫膽湯“虛煩”、“驚悸”條“心膽氣虛，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑……或虛煩悶，坐臥不安”相謀。方證相符，授之輒效。臨證制方之要在于辨明“痰”與“熱”孰輕孰重，熱重者尚嫌其清熱之力不足，須增竹茹分量，酌加黃連、梔子、黃芩、連翹等清熱之品，痰多者應(yīng)重用半夏15～20g。溫膽湯方證，適用于七情所傷、氣機(jī)紊亂、痰熱交阻、煩躁不安而兼失眠、口苦、脈弦滑或兼數(shù)、舌淡或紅苔膩或不膩者。

2 逍遙散證

金某，女，36歲，2011年6月10日診。失眠、月經(jīng)不調(diào)5月余，平素性格內(nèi)向，5月前因工作原因與老板發(fā)生爭吵，精神壓力較大，此后即心情抑郁、情緒不寧、夜難入寐，每晚服安定5mg方能入睡，時(shí)常夢擾驚醒，胸悶善太息，兩脅作痛，手肢震顫，頭暈?zāi)垦?，納谷不香，二便無殊，月經(jīng)逾期未至，脈細(xì)弦，舌淡苔薄白。乃情志不暢，肝郁血虛之候。治以養(yǎng)血疏肝，解郁安神，佐以活血調(diào)經(jīng)。方用逍遙散加味。醋柴胡10g，制香附10g，郁金10g，炒白術(shù)10g，炒白芍10g，當(dāng)歸15g，茯苓20g，薄荷5g（后下），炒酸棗仁20g，石菖蒲6g，遠(yuǎn)志6g，龍齒15g（先煎），珍珠母30g（先煎），神曲10g，夜交藤30g，合歡皮30g，益母草15g，澤蘭10g，月季花6g，炒甘草6g，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日1劑，日服2次。并予心理疏導(dǎo)，讓其放寬心胸。6月18日復(fù)診，胸悶、脅痛明顯好轉(zhuǎn)，夜寐漸安，但仍納食不佳，不思饑餓，舌脈象如前，上方加生麥芽15g，薏苡仁15g，7劑。6月26日三診，談笑自如，夜寐正常，胃納漸展，近日月事已至，雙乳微脹，經(jīng)量增多，略帶紫塊，上方繼服7劑以鞏固療效，后以養(yǎng)血疏肝調(diào)經(jīng)之劑調(diào)理2個(gè)月收功，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按：肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，為藏血之臟，體陰用陽。婦人易憂思郁怒，多愁善感，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則肝體失于柔和，且肝木之病易傳脾，以致肝郁血虛脾弱，肝血不足，心失所養(yǎng)，神魂不守，故本案有失眠多夢，月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛等癥?！端貑枴ちo(jì)大論》提出“木郁達(dá)之”，《素問·藏氣法時(shí)論》又謂“肝苦急，急食甘緩之……肝欲散，急食辛以散之”，故以逍遙散加味疏肝健脾養(yǎng)血、解郁安神，使肝郁得疏、血虛得養(yǎng)、脾弱得復(fù)，氣血兼顧、肝脾同調(diào)，切中病機(jī)，取效驗(yàn)捷。

3 歸脾湯證

李某，女，38歲，2010年5月6日診。近3個(gè)月來因教務(wù)繁重、思慮過度，神疲體倦，失眠健忘，多夢易醒，睡眠時(shí)間短（約3h），曾服舒眠膠囊、安神補(bǔ)腦液等乏效。形體偏瘦，面色少華，失眠多夢，頭暈，心慌，食欲不振，腹脹，便溏，月經(jīng)周期40～50天，經(jīng)期2～4天、量少色淡，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈來細(xì)弱。緣由思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛，心失濡養(yǎng)。治宜補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。方用歸脾湯化裁。炙黃芪15g，炒白術(shù)12g，茯神20g，當(dāng)歸10g，酸棗仁20g，熟地12g，黨參12g，木香10g（后下），石菖蒲5g，遠(yuǎn)志6g，龍齒15g（先煎），珍珠母15g（先煎），神曲10g，夜交藤30g，月季花6g，甘草6g，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日1劑，日服2次。并囑心情放松，減少腦力勞動(dòng)。5月14日復(fù)診，睡眠質(zhì)量明顯提高，可入睡5h，乏力，頭暈亦有好轉(zhuǎn)，胃納展，效不更方，繼服上方7劑。5月22日三診，能入睡6～7h，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，后服歸脾丸善后。2個(gè)月后隨訪，每晚可入睡7～8h，精神良好，面色紅潤，飲食正常，無頭暈、心慌等，月經(jīng)正常，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈和緩有力，病告痊愈。

按：《景岳全書·不寐》曰：“無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍……勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐?！薄额愖C治裁·不寐》亦云：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！笨梢娝紤]勞倦太過，會(huì)傷及心脾，而心藏神主血，脾主思統(tǒng)血，為氣血生化之源，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少納呆，化源不足，營血虧虛，不能上奉于心，以致心神不安，導(dǎo)致失眠。治療以補(bǔ)養(yǎng)心脾，化生氣血為主。方中黨參、黃芪、白術(shù)健脾補(bǔ)氣，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，遠(yuǎn)志、酸棗仁補(bǔ)心益脾、安神定志，甘草調(diào)和脾胃，夜交藤養(yǎng)血安神。諸藥合用，共奏補(bǔ)養(yǎng)心脾、益氣養(yǎng)血安神之功，而達(dá)到治療失眠的目的。

4 天王補(bǔ)心丹證

吳某，男，56歲，2009年3月5日診。10年前因多尿、多食、多飲，伴形體消瘦確診為2型糖尿病。長期口服二甲雙胍、達(dá)美康等降糖藥，血糖控制欠佳，復(fù)加擔(dān)憂病情，緊張不安，遂致入睡困難，睡后易驚醒，初服安定片10mg方能入睡，睡眠約5h，但近1年來失眠加重，口服安定效欠佳。神疲健忘，心中煩熱，夜寐浮想聯(lián)翩，噩夢驚擾，腰膝酸軟，手足心熱，口干喜飲，大便干結(jié)。診脈細(xì)數(shù)，舌紅少苔。乃由久病耗傷營陰，心血不足，血不養(yǎng)心，誘發(fā)不寐。治當(dāng)滋陰養(yǎng)血，清心安神。方用天王補(bǔ)心丹加味。黃連3g，太子參10g，天冬10g，麥冬10g，玄參10g，丹參10g，桔梗10g，當(dāng)歸10g，遠(yuǎn)志5g，生地黃15g，五味子4g，（炒）酸棗仁15g，地骨皮10g，丹皮10g，夜交藤30g。5劑，早晚分服，并囑自我調(diào)節(jié)心情。3月11日復(fù)診，睡眠已佳，但出現(xiàn)胃脘疼痛、飲食不消之癥。慮前方滋膩礙胃及五味子酸性之虞，故去五味子，加砂仁5g（后下），生谷芽15g，生麥芽15g，川楝子10g，延胡索10g，7劑。并囑服藥時(shí)間宜在飯后1h許。服藥后胃脘已舒，失眠無發(fā)。

按：《醫(yī)效秘傳·不得眠》將病后失眠的病機(jī)分析為“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也”。消渴之病反復(fù)，加之憂思太過，陰血暗耗，無以奉心養(yǎng)神，故而不寐。且陰虛則水不濟(jì)火，心火內(nèi)熾，心神擾動(dòng)亦加重不寐。遵《古今名醫(yī)方論》所云“心者主火，而所以主者神也。神衰則火為患，故補(bǔ)心者必清其火而神始安”，方用天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，兼滋陰降火，交通心腎。方中生地黃滋陰養(yǎng)血，天冬、麥門冬滋陰清熱，酸棗仁安神，當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，太子參補(bǔ)氣，五味子益氣斂陰，茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神、交通心腎，玄參滋陰降火，丹參清心活血，桔梗載藥上行入心經(jīng)，黃連直折心火，地骨皮、丹皮清熱降糖。藥證合拍，獲效頗著。

［1］王文建.重視同病類證和同病類治的研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2008，6（5）：441-445.