老年腹股溝疝的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

王平

腹股溝疝是外科中最常見的疾病之一，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普外科手術(shù)中最常見的，每年全世界有超過兩千萬臺［1］。2003 年在美國施行了約80 萬臺腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)占到了所有普外科手術(shù)的10% ～15%［2］。成人腹股溝疝的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加，據(jù)估計(jì)45 ～64 歲的人群其發(fā)生率為每年0.7‰，而＞75 歲的人群其發(fā)生率達(dá)到每年1.5‰［3］。有報(bào)道男性在一生中，其不同年齡階段的腹股溝疝的發(fā)生率最高會增長6倍，一項(xiàng)針對牛津地區(qū)的大規(guī)模流行病調(diào)查中顯示，每年每千人中有1.3 人次接受了疝的手術(shù)［4］，在瑞典也有相近的發(fā)生率，為每年每千人1.8 人次［5］。

上海市2001 年一項(xiàng)多中心的腹股溝疝流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，腹股溝疝的男女發(fā)病比例約為9 ∶1，總的腹股溝疝患病率為3.6‰，＜60 歲的患病率為1.7‰，≥60 歲的患病率高達(dá)11.3‰［6］，天津市流行病學(xué)調(diào)查顯示＞60 歲者腹股溝疝患病率為15.2‰［7］，可以說腹股溝疝這個(gè)疾病在我國是一個(gè)老年人群的多發(fā)疾病。同時(shí)，疝的高發(fā)病率也帶來了巨大的社會問題，由于疝的好發(fā)對象是老年人，而且我國的社會結(jié)構(gòu)正逐步走向老齡化，老年疝患者的比例將會迅速增加，這將給老年人的健康和晚年生活帶來巨大的不利影響，還會給社會造成很大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

20 世紀(jì)80 年代后腹股溝疝的外科治療有了快速發(fā)展，以Lichtenstein 修補(bǔ)手術(shù)為代表的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，具有手術(shù)方法簡單、創(chuàng)傷小、真正符合人體生理解剖的修復(fù)、手術(shù)后患者能迅速恢復(fù)的特點(diǎn)，而且無張力修補(bǔ)手術(shù)將以往10%或更高的復(fù)發(fā)率降低到1%左右。我國外科學(xué)界經(jīng)過10 年的努力，手術(shù)量從最初的每年幾千例的腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)，發(fā)展到當(dāng)今的每年約50 萬例左右的手術(shù)，但單從無張力腹股溝疝修補(bǔ)的例數(shù)上看，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到給予患者普及治療的目標(biāo)。雖然目前我國中等發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級以上醫(yī)院都累積了一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但是治療水平的差距還是很大的。我國目前的腹股溝疝無張力修補(bǔ)手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率已降低到了1%左右。但隨著手術(shù)普及程度的大幅度提高和手術(shù)數(shù)量的大量增加，手術(shù)后并發(fā)癥的問題又隨之而來，主要表現(xiàn)為術(shù)后感染、慢性疼痛和一些早期的手術(shù)并發(fā)癥。由于接受手術(shù)的患者絕大多數(shù)是老年患者，我們的年手術(shù)比例＞70%為老年患者(＞65 歲)。怎樣更好地了解老年腹股溝疝患者的特點(diǎn)及合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，更好地指導(dǎo)患者，降低保守治療和手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，有待于和廣大外科同道共同進(jìn)行探討。

老年腹股溝疝有以下的臨床特點(diǎn):(1)老年人的機(jī)體組織呈現(xiàn)進(jìn)行性退化趨勢，肌肉、腱膜及筋膜組織變得薄弱。部分老年人呈現(xiàn)過度消瘦或肥胖，體質(zhì)較差。當(dāng)各種原因引起腹壓增高時(shí)，腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口的生理性嵌閉機(jī)制失效，在薄弱的恥骨肌孔區(qū)域，僅以一層弱化的腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致腹股溝疝的出現(xiàn)，此也是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。(2)由于老年人思想顧慮多，一般不愿主動(dòng)要求手術(shù)治療。往往是出現(xiàn)疝數(shù)年后，病情加重，發(fā)展至癥狀明顯，影響活動(dòng)或出現(xiàn)嵌頓后才決定手術(shù)，故常呈現(xiàn)為疝囊巨大或囊壁黏連，甚至發(fā)生腸壞死，導(dǎo)致手術(shù)中解剖操作范圍廣，創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。(3)老年人基礎(chǔ)病多，咳嗽、便秘、排尿困難等腹壓增高的不利因素多。其中慢性阻塞性肺疾病、前列腺肥大、糖尿病、營養(yǎng)不良、貧血等增加了術(shù)后復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響?zhàn)扌g(shù)后的愈合及療效。

在腹股溝疝中股疝占所有腹股溝疝的不到10%，這其中30% ～50%因?yàn)榍额D或絞窄表現(xiàn)為急診疝［3，8］。男性腹股溝疝是女性的9～12 倍，而股疝在女性是男性的4倍，絞窄性腹股溝疝男性多見，而絞窄性股疝女性多見［9］。2/3 的腹股溝疝患者的癥狀是腹股溝區(qū)的不適或疼痛;而另外1/3 的病人表現(xiàn)為無癥狀或僅有腹股溝區(qū)的無痛性隆起［10］。對于老年人，不論男女其嵌頓和絞窄的風(fēng)險(xiǎn)都是增加的［9］。

精確地判斷嵌頓和絞窄的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)比較困難，因?yàn)閷Υ祟惽闆r實(shí)際出現(xiàn)的研究還比較缺乏。對嵌頓和絞窄可以參考的一個(gè)間接的指標(biāo)是急診腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的數(shù)量，因?yàn)榧痹\疝修補(bǔ)術(shù)往往是在嵌頓或絞窄時(shí)才施行的。有多個(gè)研究估計(jì)了它發(fā)生的概率，在所有疝修補(bǔ)術(shù)中7%是急診疝手術(shù)。最近有2 個(gè)隨機(jī)對照研究報(bào)道了無癥狀腹股溝疝的嵌頓發(fā)生率，在這2 個(gè)研究中，無癥狀的疝患者被隨機(jī)分為觀察等待組和擇期手術(shù)組。觀察等待組的嵌頓發(fā)生率2 個(gè)研究分別為每年1.8‰和6.25‰［11-12］，這一數(shù)據(jù)并不能和急診手術(shù)率的7%相對應(yīng)。對這一差異可能的解釋是相當(dāng)數(shù)量的病人并不會因腹股溝疝去就醫(yī)或手術(shù)，這就導(dǎo)致了總的急診手術(shù)/擇期手術(shù)比率偏高。所有疝修補(bǔ)的根本原因是合并癥狀以及存在嵌頓絞窄的風(fēng)險(xiǎn)，而這種缺乏證據(jù)支持的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率常被高估，它實(shí)際上可能更接近這兩個(gè)研究報(bào)告中的數(shù)據(jù)。

嵌頓和絞窄的風(fēng)險(xiǎn)在年齡＞60歲、股疝、病史較短的腹股溝疝患者中會增大。當(dāng)腹股溝疝發(fā)生嵌頓絞窄需手術(shù)治療時(shí)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率要比擇期手術(shù)中所謂的高?；颊哌€要高［13］。增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)因素有:年齡＞49 歲、嵌頓絞窄癥狀出現(xiàn)和手術(shù)的間隔時(shí)間＞12 h、股疝、發(fā)生腸壞死、ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)評級為Ⅲ、Ⅳ級。因此，對于存在高危因素的患者應(yīng)建議盡早行擇期手術(shù)治療。

綜上所述，我們建議當(dāng)一個(gè)無癥狀或輕微癥狀的腹股溝疝患者的病史＞3 月，ASA 評級在Ⅰ～Ⅱ級，可以考慮保守觀察治療。這些患者發(fā)生嵌頓的概率很低，即使發(fā)生疝嵌頓，無張力修補(bǔ)手術(shù)仍可以很安全的施行。對于一個(gè)無癥狀或輕微癥狀的腹股溝疝患者的病史＜3月，年齡≤49 歲，ASA 評級在Ⅲ～Ⅳ級，應(yīng)該建議盡早行擇期手術(shù)修補(bǔ)。所有股疝的老年患者都應(yīng)該建議盡早手術(shù)治療。關(guān)于急診疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式的選擇和效果評價(jià)還需要更多的研究。

對于保守治療的患者，還要重視以下問題。首先，老年患者應(yīng)該被詳細(xì)地告知并理解疝嵌頓的癥狀，以指導(dǎo)患者在癥狀出現(xiàn)時(shí)及時(shí)就醫(yī)。如果醫(yī)生認(rèn)為患者達(dá)不到這些要求，就不應(yīng)該對其采取保守治療。其次，患者來院就醫(yī)是否便捷也要考慮其內(nèi)，要考慮到嵌頓12 h后腸切除的可能性就要增加，所以患者要在這一時(shí)間段內(nèi)能夠及時(shí)就醫(yī)治療。根據(jù)這些證據(jù)，對于無癥狀或輕微癥狀的老年腹股溝疝患者進(jìn)行保守治療是安全的，而且有更好的成本效益。對于嵌頓風(fēng)險(xiǎn)增加的老年患者和急診手術(shù)后有較高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)該采用保守治療。當(dāng)然，所有這些建議還需要更多前瞻性的研究來完善。

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