慢性腹瀉治療體會

朱培成 寧夏西吉縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科 （西吉756200）

慢性腹瀉遷延難治，余從醫(yī)三十載，通過點(diǎn)滴積累，現(xiàn)采擷幾點(diǎn)如下供同道斧正。

1 升清降濁 ，祛風(fēng)勝濕 大腸是“傳導(dǎo)之官，化物出焉”，小腸是“受盛之啟，變化出焉”，大小腸和脾胃同為倉廩之官，關(guān)鍵點(diǎn)為升清降濁。內(nèi)經(jīng)云“風(fēng)氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，又“清氣在下則生飧泄也”，因“風(fēng)能勝濕”，“濕寒之勝，當(dāng)助風(fēng)以平之”，故使“陷者舉之”，舉陷以降濁，故除用防風(fēng)、羌獨(dú)活之類外，聯(lián)用參苓白術(shù)散與升陷湯劃裁，或補(bǔ)中益氣湯增損（升麻、柴胡舉少陽、陽明之氣），升清藥與益氣藥同用，并于此類方中少佐干姜、肉桂，可起“少火生氣”之用，其量宜輕，重則反有“食氣”之弊。如此則陽氣下陷，中虛濕勝之病機(jī)自除，腸腑清濁自分。多數(shù)五更瀉，即腎泄，溫腎固澀無效，用此法則效如桴鼓。經(jīng)多年實(shí)踐，東垣升陽益胃湯亦可加減應(yīng)用。

2 驅(qū)邪以通，調(diào)暢氣機(jī) 腸為腑屬陽，故“腑以通為用”。清利腸間濕熱，佐以活血化瘀，如用蒲公英、夏枯草加紅花、丹參等；仲景半夏瀉心湯寒熱并用，清其熱，散其寒，使中焦得清，樞機(jī)自轉(zhuǎn)，清者升，濁者降，升降相因，諸證自除。熱多重用芩連，寒多增大干姜?jiǎng)┝?，同時(shí)加入淡滲利濕之茯苓、扁豆，以除濕邪、暢氣機(jī)；若腹脹痞滿甚者，氣機(jī)不通之故，可酌加陳皮、厚樸，不可泥于正虛，因胃腸貴在通降，脾機(jī)重在傳輸，如胃腸氣機(jī)不調(diào)，脾機(jī)不轉(zhuǎn)，補(bǔ)之無益。利氣、消滯、化濕、祛瘀都為“通”?？捎眯×看簏S炭“陳莝去而腸胃潔”，積去瀉至，或與罌粟殼相配，有下不傷正，斂不留邪，互制互濟(jì)，有相反相成之功。即寓補(bǔ)于通，寓通于斂，寓斂為運(yùn)。

3 溫臟清腑，寒熱并用 “臟陰有寒，腑陽有熱”，臨證時(shí)臟之寒要分清在脾抑在腎，還是脾腎同病，腑之熱是濕熱、血瘀、食積等何者偏重，須審慎辨別，溫臟清腑，寒熱并用。常根據(jù)寒象的輕重，可依次選用蘇梗、炮姜、姜黃、肉桂、附子。清腸藥常用秦皮、黃連。秦皮清化濕熱兼有收澀止痢作用。黃連清熱燥濕作用強(qiáng)，又能厚腸。大便夾有大量粘液或膿血者，重用白頭翁、馬齒莧、金銀花、地錦草等，在脾胃虛寒的情況下，注意務(wù)使苦寒不致礙胃。根據(jù)病機(jī)，薏苡附子敗醬散亦可隨證應(yīng)用。

4 溫潤升陽 ，滋陰固澀 “腎虛瘕泄，乃下焦不攝，純剛恐傷陰液”，不必拘于“五更瀉”及“腎泄”溫腎之說，因久瀉之疾陰無不傷，燥濕之品更傷陰液，故可摒棄溫燥之劑，改易滋陰固澀，固攝腎關(guān)。且督脈是敷布命火的動(dòng)力，總督一身之陽，除可“溫補(bǔ)升陽，通補(bǔ)奇經(jīng)”，藥用鹿角霜、巴戟肉、菟絲子、仙靈脾、當(dāng)歸、小茴香、白術(shù)、干姜、茯苓、赤石脂等溫補(bǔ)腎陽外，根據(jù)辨證，六味地黃湯去澤瀉，加芡實(shí)、蓮子、牡蠣、五味子等滋陰補(bǔ)腎，收斂固澀之劑，潤燥相宜，誠為靈驗(yàn)之方藥。但澀品須掌握分寸，不可漫投。亦應(yīng)注意養(yǎng)陰生津之劑過量而加重腹瀉。

5 沉寒痼冷，助陽益火 陰寒內(nèi)盛，不獨(dú)脾腎陽虛及濕滯難化，非理中、四神所能奏功，選用半硫丸為主方，伍入健脾溫中，消導(dǎo)助運(yùn)之品，如附子、干姜、白術(shù)、茯苓、焦三仙、雞內(nèi)金之類，多數(shù)病例，藥后自覺腹中溫暖舒適，則泄瀉減少大便逐漸成條，屢試屢驗(yàn)。亦可用制硫磺裝入膠囊，每服1.5g，1d2次，再配合溫中助運(yùn)煎劑，其效亦佳?？剂蚧切源鬅?，有助陽益火之功，能治一切沉寒痼疾，對陽虛便秘腹瀉皆有效。亦可小量，1d1次口服。臨床上，常常可見補(bǔ)火療效勝于培土的病例。

6 瘀血久瀉，祛瘀整腸 “瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”，“凡肚腹疼痛總不移動(dòng)是血瘀”可選用膈下逐淤湯加減使用，但不能不辨氣血虛實(shí)，孟浪用之；因久病入絡(luò)，如在辨證基礎(chǔ)上加山楂、當(dāng)歸、丹參，佐木香、陳皮、厚樸理氣，但丹參不宜超過18g，當(dāng)歸不宜超過12g，否則有滑腸之弊，木香之量亦不可過大，以免傷陰。有消化道腫瘤者，當(dāng)以三棱、莪術(shù)、香附、川芎、赤芍、紅花等，亦應(yīng)注意扶正。久瀉兼痞滿血瘀，建中、理中、四神無效者，附子瀉心湯效果不錯(cuò)。

7 補(bǔ)脾消導(dǎo)，扶正祛毒 “泄瀉之本無不由于脾胃”，“濕盛則濡泄”，故脾虛多兼濕滯，補(bǔ)脾宜佐消導(dǎo)，余用資生丸加減，頗應(yīng)手，既無參苓白術(shù)散之補(bǔ)滯，又無香砂枳術(shù)丸之燥消；泄瀉日久，有氣虛之癥，又有口唇紅赤，舌尖紅，大便臭穢，或伴有肛門灼熱感，里急后重，口渴喜飲，脈數(shù)，苔黃而膩等熱毒蘊(yùn)結(jié)之癥，須先清熱毒，防助邪。后重明顯，或加有膿血，以白頭翁湯劃裁。若熱象較輕者，可葛根芩連湯劃裁。但因久瀉，正氣必然不足，可酌加沙參、麥冬、太子參等益氣養(yǎng)陰之品，使脾陽得脾陰之助，方能盡運(yùn)化轉(zhuǎn)輸之職。當(dāng)然，亦有瀉下急迫，腥而不臭，無腹痛之虛熱泄，可甘潤緩中，存津留液等緩圖之，因此泄，熱非實(shí)熱，泄非濕聚，是以甘溫、淡滲、升提，皆不適宜。須從證探因，詳察明辨。

8 利水實(shí)便 ，通因通用 水樣泄，水溲短少，伴納呆口干，腹脹，消瘦無力，脈虛細(xì)或細(xì)數(shù)，舌淡紅微干，脾胃氣陰兩傷，可扶脾養(yǎng)胃，如用四君子湯補(bǔ)脾氣，白術(shù)、山藥滋脾陰，葛根、荷蒂升清氣，石斛、蓮肉養(yǎng)胃津，多能取效；水道不暢，三焦氣化功能紊亂，可利小便而實(shí)大便，用五苓散化裁，常用白茯苓、澤瀉、生薏仁等，開旁道，利濕濁，通因通用。

9 散澀消補(bǔ)，左右逢源 久瀉不止，大腸滑脫，下竅失約，收攝無能，而見下利無度，不能自控，或時(shí)時(shí)遺出稀水糞便，氣短神疲，腹中脹痛，脈弱，舌淡苔少，治應(yīng)消補(bǔ)兼施，澀散合用，若一味用補(bǔ)澀之法，往往有留邪壅滯之弊，病必不除。治療之時(shí)，視具體情況，恰當(dāng)用藥。余每用真人養(yǎng)臟湯加減時(shí)，方中木香調(diào)氣通滯，以防訶子、粟殼收澀太過，另加焦楂、神曲助脾消谷，以防參術(shù)補(bǔ)而壅滯，如此配伍，方為萬全。

10 健脾消積，和中止瀉 久瀉病人，或因飲食失調(diào)，過食、暴食、恣食不易消化之物，滯礙脾胃，食積于中，而下泄于腸，或因久瀉脾虛，運(yùn)化無力，稍食不慎，即為積滯，每見瀉物酸臭，多夾完谷，瀉后覺舒，噯腐吞酸，惡心嘔吐，苔腐膩垢濁，脈多沉緩，多伴脘腹脹痛，不思飲食。若積久化熱，則見瀉物酸臭，黃褐，瀉利不暢，口苦而干，喜飲。甚或發(fā)熱，不喜食，苔黃而膩等，治應(yīng)消導(dǎo)。熱象不著者，以保和丸加減，酌加麥芽、扁豆、山藥、白術(shù)、雞內(nèi)金等；或合平胃散；熱象較著者，又當(dāng)用枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減；若伴有發(fā)熱者，以大柴胡湯加減治之。久瀉寒積重癥，三物備急丸可建奇功。

11 蕩痰潔腑，變化有度 久瀉之人，津液不能正常輸布，走于腸間，凝而為痰，痰飲交結(jié)，腸腑不潔，不能分清泌濁，水谷不別，夾雜而下，泄瀉故作，每見腸鳴漉漉，水谷不化，或大便粘膩不爽，甚有白凍，舌淡苔潤，脈濡或滑，實(shí)為痰飲作祟。臨床常見與《金匱要略》“利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”之留飲相合者，重者以甘遂半夏湯，或控涎丹，輕者以二陳湯加減化裁。另如口干不飲，飲阻氣化津不上潮者；身半以上有汗，蓄飲阻隔，陽不下通而上蒸者；及對大實(shí)有羸狀虛不受補(bǔ)者，均可試祛痰治療，頑痰一去，腸腑自潔，變化有度，泄瀉自止。

12 肝木乘脾 ，知常達(dá)變 泄瀉日久，正氣不足，易招受風(fēng)邪，此證常見腹痛即泄，或完谷不化，或因情志變化而加重，脈見眩，舌淡苔薄白，當(dāng)祛風(fēng)邪，柔肝體，調(diào)暢氣機(jī)。肝和體柔，不犯中土，可痛瀉要方加柴胡、荊芥祛風(fēng)柔肝之品，且可開肺腸壅塞之氣；用四君子湯培土榮木；用柔肝體之劑，俾肝之束要與疏調(diào)同步；“肝體陰用陽”，酸苦泄熱，可甘酸化陰，禁用耗陰升散之劑，亦忌滋膩柔潤之品，藥用沙參、白芍、烏梅、木瓜等；久治不驗(yàn)，治從厥陰，亦可烏梅丸加減化裁。然臨床上小兒多肝常有余，脾常不足，故小兒疳積久瀉，瀉肝勝于補(bǔ)脾。要知常達(dá)變。

13 清肅肺氣，調(diào)水上源 肺為華蓋，與大腸相表里，有肺系癥狀者，審其虛實(shí)，提壺揭蓋，調(diào)水之上源，投以相應(yīng)方劑有立竿見影之效。如上焦虛寒，氣陽不及配腑，癥見大便溏薄清冷，用生脈散去麥冬合甘草干姜湯加黃芪，甘草應(yīng)炙，干姜宜在6g左右，勿投辛熱燥烈峻劑，以免有傷肺氣之嫌。氣耗過極者，斂肺固澀之品，如訶子、罌粟殼也可加入，一藥可得兩用；若營陰虧虛燥熱下迫大腸，可清燥救肺湯去胡麻仁，易黨參為南沙參，加蘆根、天花粉、黃芩，選方用藥宜輕清濡潤，滋膩過重之劑，反有遏其治節(jié)之弊；痰熱壅閉，郁遏宣降氣機(jī)，當(dāng)清瀉肺金，復(fù)其宣降，腸腑清化，泄瀉自可向愈，可葶藶大棗泄肺湯合千金葦莖湯化裁。

14 寧謐心神，審證求因 考心脈“起于心中……下膈，絡(luò)小腸”，心火下迫小腸，使受盛之官不及化物，便泄迫急，腹痛，肛門灼熱，伴口舌生瘡，口苦且干，溲黃，舌紅尖赤，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)者，非清心降火不為功，方宜瀉心湯合導(dǎo)赤散化裁；驚恐氣下，神不守舍，逆亂氣機(jī)累及腸腑而發(fā)泄瀉，以小兒多見，琥珀抱龍丸合升陷湯最宜；心血不足，營陰虧虛，或心陽式微，痰瘀互結(jié)而發(fā)，久瀉不愈者，又當(dāng)審證求因，或予養(yǎng)血滋陰寧心，或予溫陽化痰逐瘀。尤心陽不足者，補(bǔ)心陽煦水土，啟脾腎生機(jī)，方能清腸中郁滯。

15 虛實(shí)夾雜 ，補(bǔ)瀉并施 多有虛中挾實(shí)的特點(diǎn)，可補(bǔ)中寓清，可五味異功合香連化裁；補(bǔ)中寓消，可枳實(shí)導(dǎo)滯去大黃、黃芩，加健脾和胃之劑；補(bǔ)中寓和可逍遙丸加減。虛實(shí)夾雜者，補(bǔ)瀉并施，即半夏瀉心湯加減；脾虛為主者，理中湯合吳茱萸湯，或赤石脂禹余糧湯加減；腎虛明顯者，附桂理中湯合赤石脂禹余糧湯加減等等。

總之，濕勝則濡泄。濕邪乃慢性腹瀉的主要原因，濕邪，既有六淫所感，也有內(nèi)傷所生，其中內(nèi)傷致濕之因又分屬多途，且“濕”也并非是唯一致泄之邪，有濕兼風(fēng)、兼熱、兼寒、濕自甚、兼虛、兼痰、兼食滯等不同，故不可以“治濕不利小便非其治”之一法以概其余?！翱倢倨⑻摗敝f，雖有其理所在，但從臟腑表里，生化制約之整體觀識之，導(dǎo)致腸腑功能失調(diào)原因甚多，故治瀉并非補(bǔ)脾一法。泄瀉之疾雖系于“受盛”、“傳導(dǎo)”之官失于“化物”、“變化”之職，但上與肺金之宣肅不節(jié)，下與腎氣之開合失度密切相關(guān)；脾之轉(zhuǎn)輸直接影響吸收傳導(dǎo)，肝之疏泄也可旁達(dá)腸腑氣機(jī)；君主之官，下于小腸相為表里且經(jīng)脈相通，心經(jīng)有病亦可殃及小腸。是故泄瀉之病位雖在腸腑，與五臟失調(diào)也不無聯(lián)系。治之則多“復(fù)方多法”，融補(bǔ)脾燥濕，溫中清腸，化瘀消滯、抑肝調(diào)氣等諸法于一方，標(biāo)本兼治，以治本為主，權(quán)衡輕重緩急，靈活應(yīng)用。久瀉不愈求肝肺，祛風(fēng)勝濕，燮理寒熱。消補(bǔ)同用，溫澀合參，寒溫并進(jìn)等等，如此綜合調(diào)理，不愁泄瀉不治。

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