不同術(shù)式治療高血壓腦出血對術(shù)后腦水腫的影響

王亞飛，周志武，楊海貴，路丕周

(1延安市人民醫(yī)院，陜西延安716000;2延安大學附屬醫(yī)院)

腦水腫是高血壓腦出血后腦組織病理改變的主要環(huán)節(jié)，亦是繼發(fā)性腦損傷的重要因素［1］，腦水腫程度可直觀反映繼發(fā)性腦損傷的程度。對高血壓腦出血術(shù)后患者腦水腫的量化評估可客觀反映術(shù)式的合理程度。2010年9月～2012年9月，我們共收治高血壓腦出血患者60例，現(xiàn)對不同手術(shù)方式對術(shù)后腦水腫的影響進行分析，旨在為臨床選用合理的手術(shù)方式提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 高血壓腦出血患者60例，男33例，女27例;年齡40～74(59.86±10.81)歲。均有高血壓病史，排除血管畸形或動脈瘤出血。出血部位:基底節(jié)區(qū)47例，枕部3例，頂枕部6例，顳頂部4例。腦出血后意識狀態(tài)分級為Ⅲ～Ⅳ級(GCS評分6～12分)。顱腦CT掃描后應用多田公式計算血腫量為50～80 mL。將患者隨機分為顯微手術(shù)組與常規(guī)開顱組各30例，其一般資料具有可比性。

1.2 手術(shù)及術(shù)后腦水腫觀察方法 兩組均于發(fā)病后6～7 h急診行手術(shù)治療。顯微手術(shù)組:根據(jù)出血部位，全麻后行骨窗(3～4cm)開顱，剪開硬腦膜，腦針穿刺血腫腔，抽出陳舊性血液之后循腦針穿刺方向顯微鏡下切開皮層，直至血腫腔。清除血腫，徹底止血。血腫腔填塞明膠海綿，常規(guī)放置引流。常規(guī)開顱組:根據(jù)出血部位，全麻后行骨瓣(6～8cm)開顱，剪開硬腦膜，腦針穿刺血腫腔，循腦針穿刺方向直至血腫腔，清除血腫，徹底止血。血腫腔填塞明膠海綿，常規(guī)放置引流。術(shù)后于48 h、72 h、1周復查顱腦CT，應用多田公式計算術(shù)后腦水腫體積，觀察術(shù)后腦水腫消退時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，組間比較行獨立樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

顯微手術(shù)組、常規(guī)開顱組術(shù)后72 h水腫體積分別為(11.27±3.65)、(20.41±7.69)mL，腦水腫持續(xù)時間分別為(5.143±2.525)、(9.143±3.143)d，術(shù)后48 h殘留血液量分別為(6.1±2.23)、(10.80±2.66)mL，兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)生時，血腫首先形成機械壓迫，破壞周圍正常神經(jīng)組織，局部壓力驟然升高，腦組織發(fā)生移位，從而形成腦疝。血腫壓迫形成的占位效應使顱內(nèi)壓升高，腦血流量下降，腦灌注壓降低，血腫周圍組織會迅速出現(xiàn)一個缺血半暗帶區(qū)，是腦組織缺血的形態(tài)學表現(xiàn)［1］。腦組織缺血［2］誘發(fā)神經(jīng)細胞凋亡［3］，導致腦水腫的發(fā)生。血腫的占位效應與血腫的大小與血腫的部位關(guān)系密切，小量血腫僅造成血腫周圍腦組織短時間缺血，大量血腫可導致同側(cè)大腦半球長時間腦血流下降。血腫越靠近中線，對腦脊液循環(huán)通路的影響越大，腦脊液循環(huán)不暢，導致顱內(nèi)壓升高，從而導致腦血流下降，對腦血流的影響越明顯。但研究發(fā)現(xiàn)，這種缺血損害可能存在一個時間窗，早期清除血腫有利于腦血流量恢復，能防止或減輕缺血性損害［2］。另有研究顯示［4］高血壓腦出血一般在出血后20～30min形成血腫，6～7 h后血腫周圍的腦組織由于血液凝固過程產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部腦血管痙攣、滲漏而水腫，且隨時間推移而加重，臨床癥狀不斷惡化，血腫周圍的正常腦組織由近及遠地發(fā)生海綿樣變性和壞死等一系列病理變化［5］。因此在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫之前，即出血后6～7 h內(nèi)及時進行急診手術(shù)清除血腫，有助于降低血腫成分(血紅蛋白、血漿)崩解產(chǎn)物及其他炎性介質(zhì)對周邊缺血半暗帶區(qū)腦組織的繼發(fā)性細胞毒性損傷和促水腫形成［5～8］，阻止因出血而導致的惡性循環(huán)，使周圍腦組織所遭受的繼發(fā)性損害降低到最低程度［9］。

關(guān)于血腫清除程度目前爭論不一。Qureshi等［10］認為手術(shù)時過多清除血腫可使出血點失去血腫的壓迫，易發(fā)生術(shù)后再出血。Zazulia等［11］則認為殘留血本身加上血腫周圍的缺血區(qū)，其占位效應較殘留血大很多，加上血腫崩解產(chǎn)物和炎性介質(zhì)對周邊腦組織的繼發(fā)性損害，因而主張在盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷的情況下徹底清除血腫，以減輕血腫帶來的影響。結(jié)合臨床實踐，我們支持Zazulia等［11］觀點，術(shù)中血腫清除干凈可避免凝血酶及紅細胞崩解后血紅蛋白對腦組織的進一步損害，去掉高血壓腦出血腦水腫的重要因素，從而減輕或防止腦水腫的發(fā)生。腦水腫減輕后，顱內(nèi)壓將得到較好控制，使得腦灌注壓及腦血流量恢復正常，防止腦組織進一步由于缺血而引起神經(jīng)元凋亡。本研究結(jié)果顯示，顯微手術(shù)組與常規(guī)開顱組的殘留血液量、術(shù)后腦水腫程度及水腫持續(xù)時間均存在明顯差異，說明殘留血腫量與術(shù)后腦水腫的程度及水腫持續(xù)時間存在必然聯(lián)系。因此，對于血腫的清除徹底程度將不可避免地影響到手術(shù)療效。

本研究結(jié)果證實顯微手術(shù)可較好地控制術(shù)后腦水腫程度并縮短腦水腫持續(xù)時間，原因主要有以下方面:①常規(guī)開顱手術(shù)直接在肉眼下行手術(shù)操作，無法保護精細結(jié)構(gòu)，操作相對粗糙，操作過程中對腦血管及腦組織的損傷較嚴重，引起血管痙攣，造成腦組織缺血、缺氧，導致水腫程度明顯。而顯微手術(shù)能準確區(qū)分血腫與周圍腦組織邊界以及周邊細小的穿通血管，定位準確，操作精細，能有效降低手術(shù)損傷，減輕微血管痙攣，減少出血及腦組織損害［12］，從而使術(shù)后腦水腫得到良好控制。②常規(guī)開顱手術(shù)無法徹底清除所有積血，對肉眼下顯示不清的微小血管出血點無法達到完全的處理，對于血腫壁上和血管關(guān)系緊密的血塊，為防止再次無法控制的出血，而將其滯留下來，導致術(shù)后因殘留血液的毒性作用使腦水腫明顯。顯微手術(shù)則無此弊端，借助顯微鏡的良好照明和放大作用，可以清晰顯示血腫腔的細微結(jié)構(gòu)，最大限度地清除血腫，并可嚴格確切地止血。

總之，對于高血壓腦出血患者應爭取超早期手術(shù)治療，盡量采取顯微手術(shù)方式，以控制術(shù)后腦水腫及減少術(shù)后殘留血腫量。對于高血壓腦出血術(shù)后腦水腫及水腫持續(xù)時間與死亡率、生活質(zhì)量等后期療效的相關(guān)性，還有待進一步研究。

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