雷忠義主任醫(yī)師治療心肌炎III°房室傳導(dǎo)阻滯驗(yàn)案1例

范 虹 劉超峰 雷 鵬 武雪萍 于小勇

陜西省中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科 （西安710003）

雷忠義主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合心血管專業(yè)臨床工作50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其運(yùn)用養(yǎng)心活血湯組方，用治冠心病心絞痛、心衰、心肌炎等病證，屢獲良效。有幸?guī)煆睦桌?，?jiàn)其用該方治愈病毒性心肌炎III°房室傳導(dǎo)阻滯［1］患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

典型病例 蘇某，女，39歲。主訴：反復(fù)心悸，頭暈，乏力10年余?；颊?0年前感冒后出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、頭暈、乏力伴黑矇，持續(xù)約10s，休息后緩解，活動(dòng)后加重，遂在西安某大醫(yī)院就診，查心電圖示：III°房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏，心室率最慢達(dá)35次／min，遂收住該院，查肌鈣蛋白定量：3ng／mL，心肌酶正常，心臟三位片：左心房輕度增大，心臟B超示：心內(nèi)結(jié)構(gòu)及各心腔大小未見(jiàn)異常，室壁搏幅未見(jiàn)異常，左室舒張期順應(yīng)性正常，收縮功能正常，故診斷為“病毒性心肌炎”。治療先予維生素C片、輔酶Q10膠囊口服，胸腺肽、能量、參麥針、果糖等靜點(diǎn)后無(wú)效，遂改以異丙腎上腺素、地塞米松等靜點(diǎn)，住院治療47d，諸癥無(wú)明顯改善，多次復(fù)查心電圖示II°AVB與Ⅲ°AVB交替出現(xiàn)。每因感冒受涼即致諸癥復(fù)發(fā)加重，遂轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)治療，于10年前來(lái)雷老處求治。雷老初診：癥見(jiàn)心悸、心煩、頭暈欲仆，乏力伴黑矇、胸悶、氣短、嗜臥、畏寒、納差，二便尚調(diào)。舌淡滯、苔白、脈沉遲。證屬陰陽(yáng)兩虛，瘀血阻滯，兼余邪未清。治宜溫陽(yáng)益氣，養(yǎng)陰活血，清熱解毒，方選養(yǎng)心活血湯加味：西洋參、五味子、制附子、桂枝各10g，麥冬18g，丹參、黃芪、板藍(lán)根、大青葉各30g，陳皮、郁金、川芎各12g，三七粉3g，連翹l5g，莪術(shù)10g，12劑，1d1劑，水煎服。患者連服12劑后，心悸、頭暈、乏力等癥狀明顯減輕，復(fù)查心電圖示：II°AVB，心率升至60次／min?；颊咚煸诶桌咸巿?jiān)持服用該方化裁一月余，上癥基本消失，勞累、天氣變化后略感胸悶、氣短，心電圖示：I°AVB，心率升至70次／min左右。之后又堅(jiān)持服該方化裁一年余，隨訪至今未見(jiàn)病情反復(fù)。

討 論 本案屬病毒性心肌炎慢性遷延期合并緩慢性心律失常III°AVB。雷老認(rèn)為病毒性心肌炎急性期多因外感邪毒、熱毒沖心，當(dāng)清熱解毒、護(hù)心、清心開(kāi)竅，以銀翹散為主方治療；及至恢復(fù)期、遷延期則熱傷心陰，但尚有余邪未清，治以清熱養(yǎng)陰，養(yǎng)心涼血，以天王補(bǔ)心丹加味，甚或氣陰兩傷者，治以益氣養(yǎng)陰、護(hù)心復(fù)脈，以養(yǎng)心活血湯加味治療；至慢性期已陰陽(yáng)兩虛，纏綿難愈，應(yīng)扶陽(yáng)救逆、養(yǎng)陰鎮(zhèn)心，方選參附湯加味。

雷老認(rèn)為心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，臨證中在病機(jī)［2］上須詳辨虛實(shí)，心動(dòng)過(guò)緩之實(shí)證，多因痰飲上犯，心陽(yáng)痹阻，陰邪竊居陽(yáng)位，影響氣血運(yùn)行，治宜通陽(yáng)泄?jié)嵝?，以枳?shí)薤白桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減，虛證乃元?dú)馓擆H，心陽(yáng)不振，陽(yáng)微不運(yùn)，而以陽(yáng)氣虛為主，治宜溫陽(yáng)益氣，以參附湯為主方。雷老認(rèn)為心腎陽(yáng)虛是緩慢性心律失常的共同病理基礎(chǔ)，其病位在心，亦涉及肝，肝郁氣滯，肝血失調(diào)，造成氣滯血瘀、血虛，亦可致心脈失養(yǎng)，心率緩慢。治療應(yīng)抓住元陽(yáng)衰憊，心陽(yáng)不振，氣虛血瘀，傳導(dǎo)機(jī)能低下這一主要病機(jī)。本案患者因外感邪毒，熱毒沖心，致耗氣傷陰，心氣虧虛則心陽(yáng)不振，而脾陽(yáng)氣虧虛，腎陽(yáng)不足是導(dǎo)致心陽(yáng)不振的主要原因。因脾為后天之本，氣血生化之源，主升清；腎為先天之本，內(nèi)寓真陽(yáng)，五臟陽(yáng)氣皆賴此而得以維系。同時(shí)氣虛則血行不暢，水液運(yùn)化失常，導(dǎo)致血液淤滯、痰濁內(nèi)生，形成痰瘀阻絡(luò)，痹遏胸陽(yáng)，致心脈失養(yǎng)，心率緩慢。該患者已至疾病的慢性期，病情屬危重，陰陽(yáng)俱傷，邪毒未清。故中醫(yī)辨證屬陰陽(yáng)兩虛，瘀血阻滯，兼余邪未清，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在心腎，治以溫陽(yáng)益氣，養(yǎng)陰活血，兼清熱解毒。雷老認(rèn)為凡陽(yáng)藥、風(fēng)藥、動(dòng)藥，如麻黃、桂枝、附子、荊芥、防風(fēng)、細(xì)辛、麝香、鹿茸等芳香走竄、溫陽(yáng)興奮之品，均有增快心率作用。故以附子、桂枝溫通心腎之陽(yáng)，黃芪補(bǔ)益心氣，并根據(jù)陰中求陽(yáng)的思想，溫陽(yáng)藥中摻以陰藥，既可起陰陽(yáng)互根作用，又可斂麻、附、辛之燥烈。故予西洋參、麥冬益氣養(yǎng)陰，五味子收斂心氣，共斂陽(yáng)藥之溫燥之性，丹參、三七粉、莪術(shù)活血化瘀，氣機(jī)不暢則酌加陳皮、郁金、川芎理氣活血，行血中之氣，余邪未清則加連翹、莪術(shù)、大青葉、板藍(lán)根清熱涼血解毒，祛除余邪。諸藥合用則陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，瘀血得清。雷老認(rèn)為通過(guò)上述方藥的應(yīng)用，既可提高機(jī)體對(duì)疾病及外環(huán)境的抵抗力和適應(yīng)能力，又能抑制心臟異位興奮灶的應(yīng)激灶，改善竇房結(jié)、房室交界區(qū)功能，增加冠脈流量，降低心肌氧耗，提高心率，加快竇房及房室傳導(dǎo)，從而達(dá)到改善臨床癥狀，抗心律失常及改善微循環(huán)之作用。

［1］黃 宛.臨床心電圖學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：439.

［2］方梅牛，汪政德.中醫(yī)藥治療心律失常進(jìn)展［J］.安徽中醫(yī)臨床雜志，2002，14（8）：226－228.