從《傷寒論》第117條談張仲景針灸學(xué)思想及現(xiàn)代臨床應(yīng)用

逄冰

從《傷寒論》第117條談張仲景針灸學(xué)思想及現(xiàn)代臨床應(yīng)用

逄冰

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

《傷寒論》是我國(guó)第一部理法方藥比較完善的專著。文中除了記載大量方藥外,還記載了許多關(guān)于針灸學(xué)的條文,對(duì)針灸的應(yīng)用和禁忌證均作出了明確的說明?！秱摗分刑岢龅乃枷?為后世針灸學(xué)的發(fā)展提供了典范。本文結(jié)合《傷寒論》117條原文,從“燒針令其汗”、“灸其核上各一壯”、“與桂枝加桂湯”3個(gè)方面入手,分析張仲景的針灸學(xué)思想。

針灸療法;文獻(xiàn)研究;《傷寒論》

《傷寒論》第117條:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發(fā)奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也?！北緱l主要闡述因燒針發(fā)汗導(dǎo)致奔豚病的主癥及處理原則。燒針,即將針體在火上加熱后刺入人體的一種治療方法,本來是用于沉寒痼冷的病癥,醫(yī)者卻用來治療太陽(yáng)病,強(qiáng)迫其發(fā)汗,汗出腠理開,外寒進(jìn)入針刺的部位,針刺處由于寒閉陽(yáng)郁而見局部紅腫如核,故見“核起而赤”;醫(yī)者強(qiáng)令發(fā)汗,損傷心陽(yáng)。陽(yáng)虛者,陰必乘之。下焦水寒之氣乘虛上犯心胸,發(fā)為奔豚之證。奔豚之證,張仲景在《金匱要略》中記載:“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止?！奔礆鈴纳俑股蠜_胸咽,煩悶欲死,片刻沖逆平息而復(fù)正常。筆者認(rèn)為,這實(shí)際上是心腎之間的關(guān)系失調(diào)所致。心陽(yáng)虛衰,不能下濟(jì)腎陽(yáng),腎水之寒氣必上沖犯心胸。對(duì)于其治療方法,張仲景不拘泥于“三陽(yáng)宜針,三陰宜灸”的治療大法,而是“灸其核以散寒邪,服桂枝以補(bǔ)心氣?！睆谋緱l中可以體現(xiàn)出張仲景以下幾個(gè)方面的針灸學(xué)思想。

1 三陽(yáng)證禁用燒針?biāo)枷爰皯?yīng)用

燒針,主要用于治療沉寒痼冷諸癥,可治療頑固性的虛寒痹癥,起到散寒通陽(yáng)的作用,但對(duì)于一個(gè)外感病,用燒針的方法來強(qiáng)迫發(fā)汗,就會(huì)造成不良的后果。正如著名醫(yī)家李克紹[1]指出:“燒針發(fā)汗有兩個(gè)缺點(diǎn),一是患者易受驚恐,心氣因驚而虛;二是防護(hù)不周,針處易受風(fēng)寒侵襲?！北緱l所言本是一個(gè)太陽(yáng)傷寒表證,應(yīng)用麻黃湯發(fā)汗解表,醫(yī)者卻用燒針令其發(fā)汗。雖同屬發(fā)汗治法,但其結(jié)果卻大相徑庭,致使心陽(yáng)虛衰,下焦寒水之氣上沖心胸。縱觀《傷寒論》全文,張仲景在多處談及誤用燒針后造成的不良后果。如第118條中“火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！敝赋稣`用燒針損傷心陽(yáng),影響了心主神志的功能,用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療;再如第29條中“若重發(fā)汗,復(fù)加燒針者,四逆湯主之?！敝赋鲈C在誤服桂枝湯致變后,不但不予救誤,反而復(fù)用藥物和溫針強(qiáng)發(fā)其汗,必致大汗亡陽(yáng),出現(xiàn)四肢厥逆,下利清谷、惡寒、脈微等癥,用四逆湯急救回陽(yáng)。

張仲景在《傷寒論》原文中除了談及“燒針”外,在更多的地方還談到了“溫針”。溫針,指針刺和艾灸合用的一種方法。操作時(shí),針刺一定穴位,將艾絨纏于針柄上點(diǎn)燃,以使熱氣透入穴位。雖與燒針用法不同,但實(shí)質(zhì)相同。如第119條中“太陽(yáng)傷寒者,加溫針必驚也?！泵鞔_提出太陽(yáng)傷寒不可用溫針;又如第221條中“若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠?！泵鞔_提出陽(yáng)明病不可用溫針。若誤用溫針,則火氣內(nèi)攻。心神被擾,故驚惕不安,煩躁不得眠。第267條:“若已吐下發(fā)汗溫針,譫語(yǔ),柴胡湯證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之?！北緱l接第266條而言,從第266條和本條“柴胡湯證罷”來看,可知原來是一個(gè)少陽(yáng)病,張仲景在這里強(qiáng)調(diào)少陽(yáng)病不可用溫針治療。其他條文諸如第16條、第153條等,張仲景也明確提出三陽(yáng)病不可用溫針、燒針。從本條以上所談到的誤治的條文可以看出,張仲景旨在告誡醫(yī)者三陽(yáng)病應(yīng)禁用燒針。

火針在《靈樞》中稱為“燒針”、“燔針”?！夺槾叹塾ⅰ?“凡癥塊結(jié)積之病,甚宜火針。”火針具有匯聚針、灸、溫?zé)嵊谝惑w的三重作用,刺激穴位和病灶部位,可振奮機(jī)體陽(yáng)氣,達(dá)到溫經(jīng)散寒、祛濕除痹、通經(jīng)活絡(luò)、升陽(yáng)舉陷、散瘀消腫之功;促進(jìn)代謝產(chǎn)物及炎癥物質(zhì)吸收,消炎鎮(zhèn)痛;調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能,激發(fā)經(jīng)氣,使經(jīng)絡(luò)通調(diào),氣血暢行[2]。凡溫?zé)峒不己完幪撝w,皆不可使用燒針,恐其傷津耗血?jiǎng)託?產(chǎn)生火熱內(nèi)攻之象?；疳樀牟僮饕c(diǎn)為燒針要“紅”,進(jìn)針要“快”,定穴要“準(zhǔn)”[3]。在現(xiàn)代臨床過程中火針療法得到廣泛應(yīng)用,多用于治療痹證及經(jīng)筋病變。莊禮興等[4]認(rèn)為火針治療軟組織損傷,取阿是穴可治療急性腰扭傷、腰椎間盤突出癥、跟痛癥、肱骨外上髁炎、頸肩綜合癥、踝關(guān)節(jié)扭傷、肩關(guān)節(jié)周圍炎等。陳純濤等[5]報(bào)道火針治療帶狀皰疹50 例臨床觀察,結(jié)果治療組痊愈38 例,顯效率為92%。黃蜀等[6]采用火針治療座瘡71例,盤龍火針燒紅后速刺入消毒的痤瘡結(jié)節(jié)囊腫頂部,并完全引流其內(nèi)容物,總有效率達(dá)95.8%,無1例不良反應(yīng)。

2 熱癥用灸思想及應(yīng)用

《傷寒論》中談到了大量用艾灸治療的條文,諸如太陰病篇中第292條、第304條、第325條,少陰病篇中第343條、第349條、第362條,而對(duì)于禁灸的條文,則出現(xiàn)在太陽(yáng)病篇中第115條、第116條?！秱摗分谐酥苯诱劦骄耐?還寫了大量“火療”的原文?；鸠?包括灸、熏、熨、溫針等治法,除了灸以外,余者與灸法大致相同。如太陽(yáng)病篇中第6條、第110條、第112條、第113條、第114條,陽(yáng)明病篇中第200條,少陰病篇中第284條。這些條文都是談?wù)`用火療后的變證。從以上論述可以看出,張仲景在三陽(yáng)病大多談的是灸法的禁忌癥;而在三陰病談的則是灸法的適應(yīng)癥,由于三陽(yáng)證多實(shí)熱證,三陰證多虛寒證,這就被后世人們概括為“陰證宜灸,陽(yáng)證忌灸?！?/p>

縱觀《傷寒論》全文,筆者認(rèn)為,這種說法有失妥當(dāng)。本條明確指出,誤用燒針后的癥狀表現(xiàn)是“核起而赤”,即針刺部位紅腫熱痛,這雖然是一個(gè)熱性的癥狀,但是它的病因是因感受寒邪,寒邪束表,汗孔閉塞而引起發(fā)熱,因此張仲景首先采用灸法,如第48條中“設(shè)面色緣緣正赤者,陽(yáng)氣怫郁在表,當(dāng)解之、熏之?！睆脑牡?14條中“太陽(yáng)病,以火熏之,不得汗,其人必躁。到經(jīng)不解,必清血,名為火邪”來看,此處“熏之”應(yīng)為“以火熏之”的省文,其法當(dāng)包括艾灸、熏、熨等治法。本來是一個(gè)熱證,表現(xiàn)為滿面通紅的癥狀,但這是由于陽(yáng)氣郁閉在肌表所成的,張仲景同樣采取的是艾灸類的方法散其外寒,則面色自然而愈。由本條及第48條可以看出,《傷寒論》中所談到的灸法,不僅限于虛寒的癥狀,而對(duì)于一些熱性的癥狀,張仲景同樣采取了灸法。這也充分體現(xiàn)了《傷寒論》的辨證論治精神。究其原因,筆者認(rèn)為,這種紅腫熱痛是由于寒氣郁閉于內(nèi)而造成的。張仲景用灸法散其寒氣,則紅腫熱痛自然消失。劉渡舟[7]指出:“我們說灸是一個(gè)治療方法,灸的方法本身沒有問題,關(guān)鍵就看用的對(duì)不對(duì)”,一語(yǔ)道破了張仲景在不同情況下使用灸法的真諦。

金元醫(yī)家劉完素提出,灸法有“引熱外出”和“引熱下行”的作用[8]。朱丹溪亦提出:“熱者灸之,引郁熱之氣外發(fā),火以暢達(dá),拔引熱毒,此從治之意”之說。艾灸引熱邪外出,臨床多應(yīng)用于治療瘡瘍腫毒、疔瘡疥癤的初期,用灸法引熱促膿,可縮短病程。黃迪君經(jīng)常使用鋪棉灸法治療神經(jīng)性皮炎、帶狀皰疹等有明顯熱象的皮膚病,臨床療效較好[9];周楣聲在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加入灸法治療流行性出血熱一病,較單純西醫(yī)治療效果好[10],他指出:“熱證宜灸例證確鑿,對(duì)于發(fā)熱的急性傳染病,不論是屬于病毒或細(xì)菌感染均宜用灸?！奔毙匀橄傺?、扁桃體炎、痤瘡、小兒外感發(fā)熱等疾病,也經(jīng)常使用灸法。另外,祛痰散火是是古代醫(yī)家對(duì)灸法在熱證運(yùn)用中的又一個(gè)經(jīng)驗(yàn)總結(jié),“痰病得火而解者,以熱則氣行,津液流通故也?！爆F(xiàn)在臨床運(yùn)用最廣、療效最佳的是用燈火灸治療小兒痄腮,臨床上還可治療痛風(fēng)。李劍松等[11]用灸法治療痛風(fēng)36例,與口服西藥秋水仙堿24例對(duì)照,療效優(yōu)于對(duì)照組。此外,灸法還具有養(yǎng)陰清熱、扶正培元的作用[7],《紅爐點(diǎn)雪》:“虛病得火而壯者,猶火迫水而氣升,有溫補(bǔ)熱益之義也?！睔馓摪l(fā)熱,用灸法以熱補(bǔ)氣,此為甘溫除熱之意?，F(xiàn)在臨床運(yùn)用頗多,療效良好,如灸足三里、脾俞、中脘等治療小兒疳積、午后潮熱等;三伏天隔姜灸肺俞、膻中、膏肓俞、足三里等治療氣虛或氣陰兩虛之哮喘;隔蒜泥灸華佗夾脊穴、膏肓俞、足三里等治療肺癆后期見氣陰兩虛、肺腎同虛證。唐照亮等[12]研究所復(fù)制的急、慢性炎癥以及細(xì)菌和病毒感染等5種大鼠,包含有各種“熱證”表現(xiàn)。應(yīng)用艾灸治療后對(duì)其有抗炎、抗感染和抗病毒的作用,能改善“熱證”大鼠的微循環(huán),表明艾灸對(duì)熱證大鼠有行氣活血、扶正培元、解毒化瘀的作用。

3 灸藥合用的思想

本條對(duì)于誤用燒針后形成奔豚的證治,張仲景采用的先是“灸其核上各一壯”,以散外寒;再用桂枝加桂湯溫通心陽(yáng),平?jīng)_降逆。這充分體現(xiàn)了《傷寒論》的灸藥合用的思想。又如第304條中“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之。”本條對(duì)于少陰病初得之,也采用的是灸藥合用。用艾灸驅(qū)寒通陽(yáng),用附子湯溫陽(yáng)化濕。《傷寒論》第1版教材[13]對(duì)于第304條使用灸藥合用理解為:“灸之,可驅(qū)寒通陽(yáng),使陽(yáng)氣通暢,藥力則更好地發(fā)揮作用?！北緱l張仲景使用灸藥合用的原因,筆者認(rèn)為,其作用亦在于此。

張仲景善用經(jīng)方治病,但不拘泥于單純使用中藥,灸、藥各有所長(zhǎng),《醫(yī)學(xué)入門?針灸》:“藥之不及,針之不到,必須灸之?！本乃幉⒂?能取長(zhǎng)補(bǔ)短,相互輔佐,從而發(fā)揮更好的臨床治療效果。灸藥并用最早見于《素問?調(diào)經(jīng)論》:“病在骨,淬針?biāo)幬?。”《傷寒論》則首先提倡灸藥并用的針灸學(xué)思想。近現(xiàn)代,隨著灸法治療疾病的廣泛應(yīng)用,灸藥合用的臨床實(shí)例也越來越多。韓瑞英等[14]用灸藥合用治療糖尿病足32例,早期和潰瘍期患者均使用醫(yī)用艾條灸涌泉穴,每次15～30 min,每日2 次,距離10 cm,配合口服中藥湯劑及中藥外洗方治療,臨床觀察32例,顯效率為78.2%,有效率為21.8%,療效滿意。孟昭蓉等[15]以灸藥并用治療周圍性面癱,在選用患側(cè)陽(yáng)白、太陽(yáng)、下關(guān)、頰車、翳風(fēng)、地倉(cāng)、雙合谷等8個(gè)穴位配合祛風(fēng)滌痰、固表通絡(luò)的中藥,對(duì)照觀察了針灸合并治療組,兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但艾灸無痛苦,加之操作簡(jiǎn)便,更容易為患者接受。彭長(zhǎng)林[16]在中藥益肝靈治療的基礎(chǔ)上加用艾灸肝俞、膽俞、足三里等穴位治療慢性乙型肝炎32 例,并與口服益肝靈治療30例相比較,在灸藥相結(jié)合來治療慢性乙型肝炎在緩解和消除癥狀與體征、改善肝功能的同時(shí),對(duì)抑制乙肝病毒復(fù)制有一定療效。王巖等[17]進(jìn)行灸藥合用治療原發(fā)性痛經(jīng)60例的臨床觀察,以逍遙丸、元胡止痛片配合艾條溫和灸雙子宮穴、雙三陰交穴,每日1次,在每次月經(jīng)來潮1星期前開始治療,月經(jīng)來后即停,治愈40例,好轉(zhuǎn)15例,無效5例,治療時(shí)間為4個(gè)月經(jīng)周期。此外,灸藥并用臨床上還經(jīng)常用于治療難治性胃炎、皮膚瘙癢、慢性咽喉炎等疾病,在此不一一舉例。

4 討論

由本條可以看出,張仲景雖然描述的是一個(gè)誤治后的證治,但通過仔細(xì)分析,可以看出張仲景繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中部分關(guān)于針灸的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),在此基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新,創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系,對(duì)穴位的主治范圍有所補(bǔ)充。其總結(jié)了誤用灸法及燒針引起的變證及救治措施、說明了三陽(yáng)禁用燒針?biāo)枷?并且提出了“陰證虛證宜灸,陽(yáng)證實(shí)證不宜灸”的針灸治療原則,以及針?biāo)幍母饔欣?和針、灸、藥并施或可增強(qiáng)療效的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[18]。除了本條所涉及的針灸學(xué)思想以外,《傷寒論》其他有關(guān)針灸的條文還體現(xiàn)出其他思想,如用針刺防御、針須診脈在取穴方面重用特定穴、用灸法來判斷疾病預(yù)后、灸須診脈等。通過這些條文,我們應(yīng)該認(rèn)真分析、總結(jié)這些經(jīng)驗(yàn),用于指導(dǎo)臨床,不斷提高臨床療效。

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2012-11-27

逄冰(1988 - ),女,2011級(jí)碩士生

1005-0957(2013)05-0417-03

R245

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.05.417