二次干細(xì)胞移植治療幼年型粒單核細(xì)胞白血病1例的護理

奚 璐，張超瑯，陸亞紅，孟國紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

幼年型粒單核細(xì)胞白血?。╦uvenile myelomonocytic leukemi，JMML）是一種兼有骨髓增生異常綜合征和骨髓增殖性腫瘤特征的惡性疾病，是兒科特有的一種少見的慢性髓系白血病，在兒童惡性血液病中發(fā)病率＜1%，發(fā)病機制不明，預(yù)后差［1］。JMML治療難度大［2］，造血干細(xì)胞移植是唯一能改善JMML預(yù)后的治療方法［3］，但移植后早期復(fù)發(fā)率高，是治療本病成功的主要障礙，復(fù)發(fā)后如放棄治療，生存時間僅3～4個月。目前針對急性白血病移植后復(fù)發(fā)比較公認(rèn)的治療方式是二次移植。2010年4月，本院血液腫瘤科對1例JMML移植后復(fù)發(fā)患兒行二次同胞全合干細(xì)胞移植，隨訪15個月尚未復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，3歲4個月。因皮疹半月、口腔潰爛伴咽痛1周，于2009年8月入院。入院檢查：淺表淋巴結(jié)及肝臟輕度腫大，口腔黏膜有多處潰爛，全身皮膚散在出血性皮疹；血常規(guī)顯示白細(xì)胞增高（59.15×109／L）、單核細(xì)胞增高（30%）、血小板低下（14×109／L）、血紅蛋白F 75.5%；骨髓常規(guī)原始粒細(xì)胞、異常單核樣細(xì)胞偶見，骨髓免疫學(xué)標(biāo)記成熟單核細(xì)胞占9.7%、中性粒細(xì)胞占80%；分子生物學(xué)檢測BCR／ABL融合基因為陰性；染色體核型為46，XY［20］。診斷為JMML，未予化療。因與胞姐HLA分型10／10全相合，2009年11月行同胞全合外周血造血干細(xì)胞移植，預(yù)處理方案為阿糖胞苷（Ara-c）＋環(huán)磷酰胺（CTX）＋白消安（BSF），移植物抗宿主?。╣raft versus-host disease，GVHD）預(yù)防方案為環(huán)孢霉素A＋嗎替麥考酚酯膠囊＋短程小劑量甲氨蝶呤。移植后第15天，粒細(xì)胞及血小板植活，血細(xì)胞嵌合率為100%供者型，骨髓常規(guī)未見單核細(xì)胞及原始粒細(xì)胞，血紅蛋白F逐漸下降至正常，GVHD輕微，一直口服環(huán)孢霉素A；第67天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.2℃，伴有口腔潰爛及全身皮膚散在出血性皮疹，查體肝脾肋下剛及，血常規(guī)顯示白細(xì)胞再次增高、單核細(xì)胞增高、血小板低下，血細(xì)胞嵌合率提示供者成分下降，血紅蛋白F 3%，考慮患兒JMML復(fù)發(fā)，立即停用環(huán)孢霉素A；第80天予供者淋巴細(xì)胞輸注，第144天予免疫增強劑治療，未能改善患兒疾病狀態(tài)，血紅蛋白F逐漸升高，復(fù)查血細(xì)胞嵌合率提示患兒成分為主，骨髓常規(guī)顯示幼稚細(xì)胞19%。移植后第176天，行第二次同胞全合外周血造血干細(xì)胞移植，預(yù)處理采用氟達(dá)拉濱（Flu）＋BSF＋CTX方案，以環(huán)孢霉素A＋短程小劑量甲氨蝶呤方案預(yù)防GVHD；移植后第10天粒細(xì)胞植活，第12天血小板植活，第22天送檢血細(xì)胞嵌合率為100%供者型，血紅蛋白F逐漸降至正常。移植后患兒無明顯GVHD表現(xiàn)，第22天起予免疫增強治療，第28天停用環(huán)孢霉素A，第36天起患兒出現(xiàn)GVHD，表現(xiàn)在皮膚、肝臟，加用環(huán)孢霉素A、嗎替麥考酚酯膠囊、激素抗排異治療。目前患兒二次移植后15個月，反復(fù)出現(xiàn)軀干、顏面及四肢紅色充血性皮疹，肝功能轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素時高時低，外周血三系、單核細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白F一直處于正常水平，血細(xì)胞嵌合率示100%供者型；環(huán)孢霉素A、嗎替麥考酚酯膠囊、激素仍在調(diào)整使用。

2 護 理

2.1 病情觀察及護理 JMML常見的表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽、腹脹，易并發(fā)扁桃體炎、支氣管炎、肺部感染等感染性疾病，同時伴有骨髓增殖性疾病的癥狀，如肝、脾、淋巴結(jié)腫大，皮膚損害是常見且重要的特征，見于半數(shù)以上的患兒，表現(xiàn)為斑丘疹（常見于面部）、黃色瘤、牛奶咖啡斑，對激素治療無反應(yīng)。在病情觀察及護理中要特別注意以下幾個方面。

2.1.1 口腔潰瘍護理 本例患兒以口腔潰爛起病，復(fù)發(fā)時又見口腔潰瘍。加強口腔護理，保持口腔清潔，用2.5%碳酸氫鈉溶液及1∶2 000氯己定溶液協(xié)助患兒交替漱口，遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子150μg加0.9%氯化鈉注射液100ml含漱3次／d；潰瘍局部涂西瓜霜及重組人表皮生長因子凝膠3次／d，潰瘍較深時加用1%過氧化氫溶液沖洗；潰瘍疼痛時可予利多卡因氣霧劑局噴止痛。本例患兒入院時口腔黏膜有多處潰爛，經(jīng)以上處理，口腔潰瘍于移植后第16天逐漸愈合。

2.1.2 感染預(yù)防 感染預(yù)防是為了讓患兒更舒適的度過危險期，減少感染給患兒帶來的危害。實施全環(huán)境保護，患兒入住無菌層流室（百級層流），給予無菌飲食以防腸道感染［4］；加強口腔、眼、鼻、皮膚及肛周護理，用1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴每天2次，每晚用1∶2 000洗必泰液擦身，隔天更換無菌衣褲；頸靜脈插管處每天嚴(yán)格皮膚消毒，選擇棉質(zhì)敷料，重視導(dǎo)管接頭處消毒，密切觀察插管局部有無紅腫及分泌物；定時監(jiān)測體溫，觀察有無感染病灶，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物。本例患兒在預(yù)處理后第5天出現(xiàn)低熱，體溫37.3～37.5℃，2次血培養(yǎng)陰性，經(jīng)亞胺培南西司他丁鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、利奈唑胺及卡鉑芬凈等抗炎、抗真菌治療，于移植后第13天體溫恢復(fù)正常，未發(fā)生腸道及中心靜脈置管感染。

2.1.3 出血觀察及護理 本例患兒入院時全身皮膚散在出血性皮疹，血常規(guī)顯示血小板低下，需警惕內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血的發(fā)生。對患兒加強休息和飲食護理，培養(yǎng)其良好的衛(wèi)生習(xí)慣；護理操作中注意嚴(yán)格無菌操作，各種治療盡可能集中進(jìn)行，盡量減少肌內(nèi)和皮下注射，減少靜脈穿刺次數(shù)，選用小針頭行穿刺，靜脈穿刺后局部用力壓迫止血至少5min；仔細(xì)觀察患兒有無全身皮膚、泌尿道、消化道及顱內(nèi)出血癥狀；必要時遵醫(yī)囑輸注血制品如血小板等。本例患兒在治療中未發(fā)生內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血。

2.2 干細(xì)胞輸注護理 干細(xì)胞回輸前15～30min遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥，靜脈滴注地塞米松5mg，口服異丙嗪片25mg；干細(xì)胞采集后立即用無濾網(wǎng)輸液器從中心靜脈導(dǎo)管輸入，輸注的速度為70～80gtt／min，輸注過程予心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率、心律、尿量、尿色和性狀，注意有無發(fā)冷、寒顫、皮疹、溶血等不良反應(yīng)；干細(xì)胞輸注畢用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管。本例患兒干細(xì)胞輸注過程順利，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.3 移植后并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 肝靜脈閉塞病 肝靜脈閉塞病主要因大劑量化療使靜脈損傷，狹窄、破壞、纖維化的肝靜脈可導(dǎo)致血流阻塞、腹水，表現(xiàn)為肝臟進(jìn)行性腫大、肝區(qū)疼痛、不明原因體重增加、黃疸、高膽紅素血癥。本例患兒從預(yù)處理開始至移植后第28天予前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml緩慢靜脈滴注，1次／d；每日晨為患兒測腹圍、體重，準(zhǔn)確記錄24h出入量，并觀察有無肝區(qū)壓痛、惡心嘔吐及黃疸，每周2次監(jiān)測肝功能，未發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生該并發(fā)癥。

2.3.2 GVHD的觀察及預(yù)防 GVHD是造血干細(xì)胞移植后主要并發(fā)癥，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、腹瀉和肝損害。密切監(jiān)測體溫變化，觀察手掌、足底及全身皮膚有無充血、皮疹；準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、性狀、量；每周監(jiān)測環(huán)孢霉素A濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整用量。本例患兒移植后22d內(nèi)無明顯GVHD表現(xiàn)，予免疫增強治療，第28天停用環(huán)孢霉素A，第36天起患兒出現(xiàn)GVHD，主要表現(xiàn)為皮膚紅色充血性皮疹、肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，加用環(huán)孢霉素A、嗎替麥考酚酯膠囊、激素抗排異治療，目前患兒二次移植后15個月，反復(fù)出現(xiàn)軀干、顏面及四肢紅色充血性皮疹，調(diào)整嗎替麥考酚酯膠囊、激素的使用劑量，靜脈注射小劑量甲氨喋呤，并用爐甘石洗劑局部外涂等對癥處理。

2.4 移植后復(fù)發(fā)的觀察 很高的早期復(fù)發(fā)率是治療JMML的主要障礙，早期復(fù)發(fā)率21%～86%，中位復(fù)發(fā)時間是移植后2～6個月［5］。二次移植治療復(fù)發(fā)的療效已被相關(guān)文獻(xiàn)證實，二次移植后4年無病存活率11%～44%，復(fù)發(fā)率25%～75%，移植相關(guān)病死率41%～71%［6］。移植后觀察患兒體溫、血常規(guī)、骨髓象的變化，注意有無皮疹、口腔黏膜是否完整、肝脾是否腫大，以此判定患兒是否疾病復(fù)發(fā)。本例患兒第一次移植后67d復(fù)發(fā)，二次干細(xì)胞移植后隨訪15個月尚未復(fù)發(fā)。

2.5 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持對造血干細(xì)胞移植至關(guān)重要。在移植全程，飲食遵循柔軟、易消化、無刺激性、營養(yǎng)全面、色香味俱全，并根據(jù)移植不同階段隨時調(diào)整，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持，以滿足機體需要。本例患兒因口腔潰瘍伴疼痛影響進(jìn)食，鼓勵進(jìn)食溫涼無刺激的食物，并予靜脈補充營養(yǎng)液以保證營養(yǎng)供給，患兒在治療期間未發(fā)生體重下降。

3 小 結(jié)

JMML預(yù)后差，多數(shù)生存期低于2年，造血干細(xì)胞移植雖能改善JMML預(yù)后，但復(fù)發(fā)率高。護理中密切觀察患兒病情變化，做好干細(xì)胞輸注護理，注意肝靜脈閉塞病、GVHD等并發(fā)癥的觀察及移植后復(fù)發(fā)的觀察，加強營養(yǎng)支持，提高患兒長期無病生存率及生活質(zhì)量。

［1］楊麗華，王斌.幼年型粒單核細(xì)胞白血病2例［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（1）：88.

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［3］Koyama M，Nakano T，Takeshita Y，et a1.Successful treatment of JMML with related bone marrow transplantation after reduced-intensity conditioning［J］.Bone Marrow Transplant，2005，36（5）：45-454.

［4］張超瑯，何瑛.雙份非親緣臍血聯(lián)合移植治療1例白血病兒童的護理［J］.護理與康復(fù)，2009，8（2）：169-170.

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