復(fù)雜先天性心臟病患兒術(shù)后延遲關(guān)胸30例的護(hù)理

諸紀(jì)華，周偉琴，朱紅梅，唐曉敏

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

小兒心臟相對(duì)胸腔體積較大，嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱先心病）手術(shù)由于體外循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)心肌水腫、循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定、難止性出血等相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后無(wú)法立即關(guān)胸［1］。延遲關(guān)胸可使心臟不受壓，且改善患兒血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，提高復(fù)雜先心病的早期生存率［2］。但延遲關(guān)胸存在一定的并發(fā)癥，如縱隔感染、創(chuàng)口愈合不良等［3］，因此做好相關(guān)護(hù)理至關(guān)重要。2010年1月 至2012年4月，本 院 外 科 對(duì)30例復(fù)雜先心病患兒行心臟畸形矯治術(shù)，術(shù)后均延遲關(guān)胸，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡1d～2 歲，其中17 例為新生兒；體重2.8～10kg，平均（5.86±0.82）kg；術(shù)前均經(jīng)X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診，其中完全性大血管錯(cuò)位（D－TGA）18例（室間隔完整型8例、室間隔缺損型10例，同時(shí)合并房間隔缺損7例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11 例），完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）5例，右室雙出口（DORV）2例，完全性房室共同通道2例，主動(dòng)脈弓離斷2例，法洛四聯(lián)癥1例?；純壕陟o脈復(fù)合麻醉、中低溫體外循環(huán)下行心臟畸形矯治術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間108～246 min，平均158min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間69～167 min，平均93min；術(shù)中18 例置左房測(cè)壓管、12 例置肺動(dòng)脈測(cè)壓管，30例均放置右心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。

1.2 延遲關(guān)胸原因 12例術(shù)中心臟復(fù)跳后出現(xiàn)低心排，經(jīng)體外循環(huán)輔助及使用血管活性藥物治療后血壓趨于平穩(wěn)，但術(shù)畢關(guān)胸時(shí)出現(xiàn)血壓下降，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，用撐開器撐開胸骨后血壓恢復(fù)；10例術(shù)畢心臟組織腫脹，致縱隔容積不夠；5例術(shù)畢出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常（室上性心動(dòng)過(guò)速）；3例術(shù)畢創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，無(wú)法徹底止血。

1.3 延遲關(guān)胸方法 本組采用2 種延遲關(guān)胸方式：22例用硅膠管裁剪后撐開胸骨，邊緣與胸骨縫合固定，游離皮下后縫合皮緣，胸骨切口處覆蓋透明硅膠薄膜；8例用硅膠管裁剪后撐開胸骨，邊緣與胸骨縫合固定，并采用橡膠片（無(wú)菌手套裁剪而成）與皮膚縫合，胸骨切口處覆蓋透明硅膠薄膜，避免切口與外界相通。30例均常規(guī)放置心包及縱隔引流管，其中6例放置胸腔引流管。

1.4 結(jié)果 25例痊愈出院；3例分別于術(shù)后2～4d家長(zhǎng)放棄治療死亡，1 例術(shù)后4h 死于嚴(yán)重低心排綜合征，1例術(shù)后5d死于腎功能衰竭。2例未行關(guān)胸死亡；28例于術(shù)后2～5d內(nèi)行床邊關(guān)胸術(shù)，其中術(shù)后2d關(guān)胸15例、術(shù)后3d關(guān)胸8例、術(shù)后4d關(guān)胸3例、術(shù)后5d關(guān)胸2例。2例關(guān)胸過(guò)程出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，立即停止關(guān)胸，經(jīng)調(diào)整血管活性藥物、加強(qiáng)利尿等處理后，于術(shù)后5d順利關(guān)胸。25例關(guān)胸術(shù)后呼吸機(jī)繼續(xù)輔助通氣24～124h，關(guān)胸術(shù)后48～72h拔除心包及縱隔引流管，關(guān)胸后5～14d轉(zhuǎn)出ICU，術(shù)后12～25d痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)各參數(shù) 因手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后存在嚴(yán)重心肌水腫及創(chuàng)面廣泛滲血，密切觀察有無(wú)低心排綜合征和心包填塞癥狀，予持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、動(dòng)脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）以及尿量、末梢循環(huán)的變化。本組12例術(shù)畢關(guān)胸時(shí)出現(xiàn)低心排表現(xiàn)，心率200～220 次／min，ABP 下降，CVP≥15cmH2O，LAP≥12mmHg，尿量＜1ml／（kg·h），四肢末梢循環(huán)較差，即采取延遲關(guān)胸策略，術(shù)后遵照醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用多種血管活性藥物以增強(qiáng)心肌收縮力，改善左心功能和降低心臟后負(fù)荷，給予持續(xù)靜脈內(nèi)泵入多巴胺以及多巴酚丁胺4～8g／（kg·min）、腎上腺素0.01～0.02g／（kg·min）、前列地爾5～10 ng／（kg·min）、米力農(nóng)0.5g／（kg·min）等，藥物應(yīng)用時(shí)均保持兩條以上靜脈通路，使血管活性藥物經(jīng)中心靜脈泵入，并根據(jù)血壓情況及時(shí)調(diào)整藥物劑量，同時(shí)密切觀察藥物的療效；此類患兒對(duì)血管活性藥物較依賴，因此接換藥液時(shí)動(dòng)作快，由兩人同時(shí)進(jìn)行，并密切觀察心率和血壓的變化，12例經(jīng)上述措施處理后，11 例循環(huán)功能于術(shù)后3～5d趨于穩(wěn)定，給予行關(guān)胸術(shù)，關(guān)胸過(guò)程順利，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，另1例患兒術(shù)后4h死于嚴(yán)重低心排綜合征。

2.2 及時(shí)糾正心律失常 完全性大血管錯(cuò)位糾正手術(shù)中冠狀動(dòng)脈經(jīng)過(guò)移位，可能發(fā)生扭曲、狹窄，或手術(shù)吻合口狹窄、水腫等原因，均可導(dǎo)致心肌供血不足，發(fā)生心肌收縮力下降和心律紊亂［3］。因此，術(shù)后持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意觀察心率、心律、ST 段、T 波的改變，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血和心律失常，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)，及時(shí)糾正低血鉀和酸中毒。本組5例術(shù)畢出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，同時(shí)伴有血壓下降，其中3 例為D－TGA、1例為DORV、1例為完全性房室共同通道；4例表現(xiàn)為室上性心動(dòng)過(guò)速，心率220～240 次／min，遵醫(yī)囑予心律平1～2 mg／kg 加入10%葡萄糖液10ml靜脈緩慢注射，其中2例應(yīng)用后10～30min心率維持在160～180 次／min，血壓恢復(fù)正常水平，另2例用藥后心率仍在200次／min左右，血?dú)夥治鍪舅嶂卸竞偷脱?，pH 7.28～7.30，測(cè)血鉀2.6～3.0mmol／L，予5%碳酸氫鈉糾酸，并從中心靜脈內(nèi)泵入0.5%含鉀溶液，每30 min復(fù)查血?dú)夥治觯?～2h后2例患兒血pH、血鉀恢復(fù)至正常值水平，4～6h后心律和血壓恢復(fù)正常；1例反復(fù)出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，遵醫(yī)囑予異丙腎上腺素0.01～0.05μg／（kg·min）靜脈內(nèi)持續(xù)泵入，24h后患兒心律恢復(fù)正常。

2.3 嚴(yán)格控制24h出入量 由于新生兒、嬰幼兒的縱隔容積小，加上手術(shù)復(fù)雜、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前存在心功能不全等情況，術(shù)后心臟組織腫脹致縱隔容積不夠，關(guān)胸時(shí)出現(xiàn)心率快、脈壓差小等心臟受壓癥狀，因此，患兒延遲關(guān)胸48～72h內(nèi)嚴(yán)格控制24h出入量，保持一定的負(fù)平衡狀態(tài)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)及組織水腫［4］。本組患兒均每小時(shí)記錄出入量1次，根據(jù)患兒的ABP、CVP、LAP 值調(diào)節(jié)輸液的速度，尤其在手術(shù)當(dāng)日輸液量宜控制在3～5 ml／（kg·h），維持LAP 在8～10 mmHg、CVP在6～12cmH2O，觀察患兒每小時(shí)尿量、肝臟大小、全身組織水腫情況，按醫(yī)囑適時(shí)利尿，保證尿量在1～3 ml／（kg·h）；16 例患兒因尿量＜1.0ml／（kg·h），予呋塞米0.5～1ml／（kg·h）持續(xù)靜脈內(nèi)泵入，應(yīng)用時(shí)注意避光，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血?dú)夥治觯S持水、電解質(zhì)平衡。

2.4 保持引流通暢 患兒術(shù)前凝血機(jī)制差，手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，凝血因子、血小板破壞較多，使術(shù)后出血較多［5］。密切觀察心率、ABP、CVP、胸腔引流情況，特別注意觀察引流速度、性質(zhì)，每小時(shí)記錄引流量1次，如胸腔引流量連續(xù)3h＞3ml／kg或1h＞5ml／kg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；定時(shí)擠壓胸腔引流管，保持引流管通暢，以避免心包填塞發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)心率快、血壓下降、脈壓差變小、CVP升高，且合并有縱隔引流量突然減少，聽診心音低鈍時(shí)，警惕心包填塞可能，立即在無(wú)菌狀態(tài)下打開敷料清除血塊及積血。本組3例難止性出血患兒給予止血藥及輸全血、血漿、血小板等處理后1～4h引流液呈逐漸減少；無(wú)1例發(fā)生心包填塞征象。

2.5 預(yù)防感染

2.5.1 預(yù)防創(chuàng)口感染 延遲關(guān)胸患兒因胸骨敞開，細(xì)菌可經(jīng)表皮侵入，引起縱隔感染，因此，做好創(chuàng)口護(hù)理，預(yù)防感染［6］。密切觀察患兒體溫變化及創(chuàng)口滲血情況，創(chuàng)口表面不能受壓，及時(shí)更換創(chuàng)口敷料和清除創(chuàng)口周圍滲血，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)；根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素。關(guān)胸后每天換藥，如患兒出現(xiàn)體溫升高，必須高度重視，檢查創(chuàng)口情況，抽取血及留取創(chuàng)口分泌物做培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，防止縱隔感染發(fā)生。本組無(wú)1例發(fā)生縱隔感染。

2.5.2 預(yù)防肺部感染 由于患兒胸骨未閉合，延遲關(guān)胸期間禁止翻身及胸部物理治療，持續(xù)鎮(zhèn)靜，側(cè)臥，使氣道分泌物下移，是導(dǎo)致肺部感染的重要因素［6］。護(hù)士定時(shí)聽診患兒肺部情況，適時(shí)吸痰，密切觀察痰液黏稠度，加強(qiáng)氣道濕化和溫化，保持呼吸道通暢，防止肺部感染。關(guān)胸后加強(qiáng)翻身、扣背等肺部理療，促進(jìn)分泌物引流。本組1例患兒關(guān)胸后第2天床邊攝胸片示左側(cè)肺部感染和肺不張，痰培養(yǎng)顯示肺炎克雷伯桿菌生長(zhǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射液治療，并加強(qiáng)胸部物理治療，感染獲控制，2周后痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果為陰性。

2.6 二期關(guān)胸的配合護(hù)理 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定12h以上、血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)在正常范圍、出入量呈負(fù)平衡、心律失常糾正的患兒，考慮行二期關(guān)胸手術(shù)。患兒因病情復(fù)雜，均采取在床邊行關(guān)胸手術(shù)，關(guān)胸時(shí)密切觀察患兒的心率、血壓、CVP、SpO2，發(fā)現(xiàn)病情不穩(wěn)定必須放棄本次關(guān)胸，等待下次時(shí)機(jī)成熟后再考慮關(guān)胸。本組2例在二期關(guān)胸術(shù)中心率增快至180～200次／min、脈壓差變小、SpO2降至88%～92%，即停止關(guān)胸，重新敞開胸骨，并予調(diào)整血管活性藥物劑量、輸注白蛋白、加強(qiáng)利尿等處理，5d后順利關(guān)胸。

3 小 結(jié)

復(fù)雜先心病術(shù)后延遲關(guān)胸對(duì)維持患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定起到了至關(guān)重要作用，是提高術(shù)后早期生存率的有效方法。為有效預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，延遲關(guān)胸期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)糾正心律失常，嚴(yán)格控制24h出入量，保持一定的負(fù)平衡，同時(shí)密切觀察胸腔引流情況以及早發(fā)現(xiàn)心包填塞征象，并預(yù)防創(chuàng)口和肺部感染，從而提高手術(shù)成功率。

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