夏海平，羅文輝，陳 松

(中國人民解放軍第404醫(yī)院，山東威海264200)

患者男，28歲，因油漆桶爆炸致右側(cè)腹股溝區(qū)出血30 min，于2012年10月12日入院。R 100次/min，BP 100/70 mmHg;右腹股溝區(qū)見一長約30 cm的傷口，流血不止，右足背動(dòng)脈不能觸及;紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.69 ×1012/L，血紅蛋白 52 g/L，紅細(xì)胞壓積15.9%。入院診斷:右腹股溝區(qū)爆炸傷，股動(dòng)、靜脈斷裂，隱神經(jīng)全部及股神經(jīng)部分?jǐn)嗔眩p匠肌及股四頭肌部分?jǐn)嗔?，失血性休?代償期)。立即給予抗休克、擴(kuò)容、壓迫止血治療，同時(shí)在全麻下行右側(cè)腹股溝區(qū)清創(chuàng)探查術(shù)。探查創(chuàng)口可見右股直肌近1/3處斷裂，右縫匠肌上段斷裂，右腹股溝韌帶下5 cm處股動(dòng)脈、股靜脈完全脫袖套樣斷裂，血管斷端血栓形成，右隱神經(jīng)完全及股神經(jīng)部分?jǐn)嗔?用動(dòng)脈夾夾閉斷端血管，修剪股動(dòng)脈斷端后缺損較長相距約6 cm，用長6 cm、直徑6 mm的人工血管替代吻合;股靜脈斷端修剪后相距約3 cm，取自體一段長3 cm大隱靜脈主干，按靜脈瓣方向吻合;各血管吻合口無張力，開放動(dòng)脈夾見血管通暢無出血。修補(bǔ)股神經(jīng)及隱神經(jīng)，縫合股直肌，縫匠肌因張力過大無法吻合;創(chuàng)面放置負(fù)壓吸引管引流。術(shù)后給予補(bǔ)充血容量、糾正貧血、抗感染、抗凝、改善血循環(huán)等治療。術(shù)后2周行右下肢血管造影示，右側(cè)股動(dòng)脈人造血管形態(tài)好，管腔通暢;引流管引出較少液體，拔除引流管。目前，患者術(shù)后2個(gè)月病情平穩(wěn)，貧血已糾正，右下肢輕度凹陷性水腫，大腿前內(nèi)側(cè)痛溫覺遲鈍，肌力Ⅲ級，足背動(dòng)脈可觸及，已開始功能恢復(fù)訓(xùn)煉。

討論:股血管開放性損傷出血量大，常合并失血性休克，病情進(jìn)展快且危重。本例爆炸傷致股動(dòng)脈、股靜脈血管完全斷裂并合并有失血性休克，我們按“搶救生命第一，保護(hù)肢體第二”的原則［1～3］，首先行止血、抗休克治療，同時(shí)及時(shí)手術(shù)修復(fù)受損血管及組織。Morsey等［4］報(bào)道，血管損傷后8 h內(nèi)修復(fù)再通者，肢體存活率達(dá)80%;而超過此時(shí)限者，肢體遠(yuǎn)端小動(dòng)脈繼發(fā)血栓形成，即使重建血運(yùn)，神經(jīng)及肌肉功能也會受到損傷，進(jìn)而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙［5］。本例同時(shí)存在股動(dòng)、靜脈損傷，我們先處理動(dòng)脈，這樣既可減少肢體缺血時(shí)間，又易辨認(rèn)壞死組織。在修復(fù)血管過程中，我們發(fā)現(xiàn)有較長的血管缺損，修復(fù)股動(dòng)脈時(shí)考慮自體大隱靜脈口徑與股動(dòng)脈相差較大，同時(shí)血管壁厚度也存在差異，強(qiáng)行吻合術(shù)后易發(fā)生血管痙攣等并發(fā)癥，故選用直徑6 mm、長6 cm的人工血管移植;而我們在修復(fù)股靜脈時(shí)采用自體大隱靜脈移植，因?yàn)榇箅[靜脈走形校直，與股靜脈口徑適合，抗感染能力強(qiáng)［6～8］。

該病例搶救及時(shí)、手術(shù)成功，我們有以下體會:①處理股血管開放傷，應(yīng)按“搶救生命第一，保護(hù)肢體第二”的原則，注重全身狀況的同時(shí)，最大程度地保存患肢;②盡早修復(fù)損傷血管是挽救傷肢和恢復(fù)功能的關(guān)鍵;③合理選擇移植血管是預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］王愛民，孫紅振，杜全印，等.177例主要血管損傷的救治［J］.中華創(chuàng)雜志，2001，17(10):586-588.

［2］姚常偉，秦天慶，藏玉華.手部爆炸傷的分型及早期處理體會［J］.山東醫(yī)藥，2003，43(5):45-46.

［3］袁亮，李靖平，張彥.兒童嚴(yán)重手爆炸傷的治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(4):314.

［4］Morsey H，Aslam M，Standfield N.Patientswith critical ischemiaof the lowlimb are at risk of developing kidney dysfunction［J］，Am J Surg，2003，184(4):360-363.

［5］張旭東，郭樹忠，胡蘊(yùn)玉，等.犬四肢嚴(yán)重爆炸傷早期治療的要點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(2):126.

［6］李海平，陳友明，鄧海棠，等.大隱靜脈移植修復(fù)動(dòng)靜脈缺損33例［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，19(3):220-221.

［7］劉權(quán)溢，岑海洋.大隱靜脈移植在修復(fù)四肢主干血管缺損中的應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2004，27(2):151-152.

［8］曾元臨，張志安，呂劍華，等.大隱靜脈移植修復(fù)電燒傷尺、橈動(dòng)脈缺損重建血管循環(huán)［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，42(6):90.