非牧區(qū)布魯菌敗血癥2例報(bào)告

王麗娜，孫家興

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003)

布魯菌病是由布魯菌引起的、在全世界廣泛分布的人獸共患傳染病。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以發(fā)熱、乏力、多汗、肝脾腫大、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)。由于臨床表現(xiàn)累及各系統(tǒng)，常導(dǎo)致在非牧區(qū)的綜合性醫(yī)院就診者被延誤診治。

臨床資料:病例1:患者男，53歲，山東省五蓮縣人，農(nóng)民，否認(rèn)牲畜、乳制品接觸史。患者因間歇性發(fā)熱2個(gè)月余入院，最高體溫38.5℃，發(fā)熱以午后為主，伴有乏力、盜汗，有時(shí)伴游走性關(guān)節(jié)痛;無(wú)明顯咳嗽咳痰，無(wú)胸痛或咳血。外院曾以抗炎為主治療，效差。體質(zhì)量減輕10 kg。2012年7月16日入青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科治療。查體:T 38.2℃，P 90 次/min，R 20 次/min，BP 130/80 mmHg，雙肺呼吸音低，無(wú)羅音，心律齊，無(wú)雜音。B超檢查:右肝內(nèi)鈣化灶，雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺無(wú)異常;CT檢查:肺氣腫，右下肺少許條索影;心電圖檢查:竇性心率，正常心電圖;結(jié)核菌素試驗(yàn):陰性;血常規(guī):WBC 4.18 ×109/L，中性粒細(xì)胞58.24%，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、RBC和血小板正常;血沉19 mm/h，ASO 21 IU/mL，類(lèi)風(fēng)濕因子8 IU/mL，超敏 C反應(yīng)蛋白66.10 mg/L;肝功能、腎功能、心肌酶譜基本正常，堿性磷酸酶(NAP)積分0分。心臟超聲:未見(jiàn)異常。血?dú)夥治?pH 7.42，PO287 mmHg，PCO261 mmHg，HCO－339.6 mmol/L。入院后第1～3天體溫36.9～38.2 ℃，第4～7天體溫正常，其后體溫升至37.8～38.9℃。細(xì)菌培養(yǎng):2012年7月23日下午1時(shí)抽血培養(yǎng)(血培養(yǎng)瓶為美國(guó)BD公司出品的抗生素中和需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧瓶各1瓶)送檢，7月26日血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警，提示抗生素中和需氧血培養(yǎng)瓶有細(xì)菌生長(zhǎng);取培養(yǎng)液涂片，革蘭染色，可見(jiàn)有弱著色的革蘭陰性短小桿菌;轉(zhuǎn)種瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液至血平板、巧克力平板、麥康凱平板各 1份(35.5℃，5%CO2)，培養(yǎng)24 h觀(guān)察，巧克力平板上可見(jiàn)微小灰色、光滑型菌落，血平板上菌落較前者細(xì)小，麥康凱平板上未見(jiàn)生長(zhǎng)。純培養(yǎng)物培養(yǎng)，革蘭染色鏡檢為革蘭陰性短小桿菌。采用梅里埃公司ATB Expression自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)對(duì)菌種進(jìn)行鑒定，結(jié)果為羊種(馬耳他)布魯菌，采集血清送青島市疾病控制中心，進(jìn)行布魯菌試管凝集試驗(yàn)，布魯菌抗體滴度為1∶800(＞1∶100陽(yáng)性)。

病例2:患者男，55歲，山東省青島市人，干部，否認(rèn)牲畜、乳制品接觸史?；颊叻磸?fù)發(fā)熱1個(gè)月余，最高體溫39.6℃，波狀熱，伴有乏力，無(wú)盜汗，伴體質(zhì)量減輕6 kg，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐。2012年8月16日入青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黃島院區(qū)內(nèi)科治療。查體:T 39.3℃，P 120次/min，R 24次/min，BP 125/80mmHg，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。胸部CT未見(jiàn)異常;心電圖檢查:竇性心率過(guò)速;結(jié)核菌素試驗(yàn):陰性;WBC 6.9×109/L，淋巴細(xì)胞44%，RBC和血小板正常;血沉54 mm/h，生化全套基本正常。細(xì)菌培養(yǎng):8月16日抽血培養(yǎng)送檢，8月20日培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警，經(jīng)鑒定為羊種(馬耳他)布魯菌。

2例明確診斷后轉(zhuǎn)入青島市第六人民醫(yī)院(傳染病院)，采用利福噴丁和多西環(huán)素聯(lián)合治療。方法:利福噴丁0.45 g，每周2次，口服;多西環(huán)素200 mg/d，口服，療程6周。2例病情均得到有效控制，3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

討論:布魯菌病在世界范圍內(nèi)幾乎是最常見(jiàn)的動(dòng)物性傳染病，為人畜共患疾病，流行于我國(guó)內(nèi)蒙、吉林、黑龍江、新疆和西藏等牧區(qū)。布魯菌是由動(dòng)物宿主傳播至人類(lèi)，主要?jiǎng)游锼拗魇巧窖蚣熬d羊，但也包括其他動(dòng)物，甚至海洋動(dòng)物及野生動(dòng)物［1］。布魯菌可通過(guò)直接接觸感染動(dòng)物、食用未滅菌的乳制品、氣溶膠方式傳播［2］。其中，氣溶膠傳播方式是醫(yī)務(wù)工作者及微生物研究工作者感染的主要途徑，也是引起暴發(fā)流行的主要途徑［3］。布魯菌寄生于單核巨噬細(xì)胞內(nèi)，可逃避機(jī)體的免疫應(yīng)答，因此，即使充分治療后，仍易復(fù)發(fā)［4］。

目前，對(duì)于本病的確診診斷方法主要包括血液、骨髓、關(guān)節(jié)液、腦脊液、尿液、淋巴組織等細(xì)菌培養(yǎng)鑒定，但培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，易延誤治療。平板凝集試驗(yàn)中，虎紅平板(RBPT)或平板凝集試驗(yàn)(PAT)結(jié)果為陽(yáng)性，可用于初篩。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)滴度1∶10及以上有診斷意義，新興的ELISA特異性高、敏感性強(qiáng)、方便省力。本病的治療關(guān)鍵在于盡早檢出病原菌，采用有效的聯(lián)合用藥方案。WHO推薦的一線(xiàn)方案為利福平600～900 mg/d加多西環(huán)素200 mg/d，療程6周;也推薦采用多西環(huán)素100 mg/次、2次/d，6周，鏈霉素肌注15 mg/kg，1次/d，2～3周。合并腦膜炎者，在上述抗菌治療基礎(chǔ)上加用三代頭孢類(lèi)藥物，并給予脫水等對(duì)癥治療;合并心內(nèi)膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或組織膿腫者，在上述抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)加用三代頭孢菌素類(lèi)藥物，必要時(shí)給予外科治療。

布魯菌病發(fā)病率近年在我國(guó)及山東省有明顯上升趨勢(shì)，我省已被國(guó)家農(nóng)業(yè)部列為布魯菌病一類(lèi)地區(qū)，且發(fā)病特點(diǎn)是疫區(qū)從牧區(qū)向半農(nóng)半牧區(qū)及城市蔓延，以多發(fā)、點(diǎn)狀的流行代替了爆發(fā)流行。發(fā)病率增高原因可能與以下因素有關(guān):①我省近年皮毛加工企業(yè)、奶牛養(yǎng)殖、貂養(yǎng)殖企業(yè)增多，職業(yè)接觸聚集性的病例增多;②隨著農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，畜牧業(yè)不斷發(fā)展，如在青島市轄區(qū)某市，畜牧飼養(yǎng)業(yè)已成為重要的支柱性產(chǎn)業(yè)之一，且當(dāng)?shù)匦箝g交易活躍;③近年來(lái)多家城市出現(xiàn)所謂“鮮奶吧”，出售未經(jīng)檢疫的牛、羊乳制品，城市人群熱衷購(gòu)買(mǎi)并不經(jīng)加熱直接飲用，造成消化道感染。

該2例均為非牧區(qū)患者，且反復(fù)追問(wèn)病史均否認(rèn)疫區(qū)、畜類(lèi)、乳類(lèi)等接觸史;由于缺乏重視，近年非疫區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)布魯菌病誤診率較高。這提醒我

們:①布魯菌病初始發(fā)病時(shí)易誤診為肺結(jié)核、脊椎結(jié)核、傷寒、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，上述疾病診斷時(shí)應(yīng)將布魯菌病列為排除診斷。②不要被非牧區(qū)、非疫區(qū)的概念麻痹，必須加大布魯菌病防治工作力度。③不僅感染科醫(yī)師，各專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師，尤其綜合性醫(yī)院門(mén)診醫(yī)師均應(yīng)提高診斷警惕性，并面向社區(qū)開(kāi)展布魯菌病防治知識(shí)培訓(xùn)，提高群眾對(duì)布魯菌病的防范意識(shí)。④應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。因利福平仍是目前重要的抗結(jié)核藥，為避免濫用導(dǎo)致的耐藥，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小的患者，也可應(yīng)用多西環(huán)素單藥治療［5，6］。

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