胸腰段骨折的分型回顧

李 強 薄連洪

(天津市寧河縣醫(yī)院骨科 天津 301500)

胸腰段骨折是一種常見病，據(jù)報道美國每年發(fā)生79000例脊柱骨折［1］，其中72．5%涉及胸椎或腰椎［2］。最常發(fā)生損傷的部位是胸腰椎交界部。除骨折結(jié)構(gòu)損傷外，常伴有脊髓、馬尾的損傷，更增加了診治的重要性和復雜性。本文就胸腰段骨折的分型進展進行綜述。

1 相關解剖

胸腰椎有3大特點:①活動的腰椎與相對固定的胸椎轉(zhuǎn)折點;②胸椎后突與腰椎前突兩曲度的銜接點;③關節(jié)突關節(jié)面的朝向在此移行。由于在該區(qū)域胸椎后凸逐漸向腰椎前凸轉(zhuǎn)換，因此高能力應力傳遞至該區(qū)域所致的胸腰段損傷有其獨特的特殊性。正如Stagnara等所描述的［3］，胸椎到腰椎的解剖變化集中在一個相對較小的區(qū)域(T10～L2)。在這個區(qū)域中，既缺乏肋椎結(jié)構(gòu)的保護，又沒有完整的脊柱前凸(應力無法傳遞至具有更大更矢狀位的關節(jié)面)，脊柱容易誘發(fā)損傷。

2 分型

早期的骨折分型系統(tǒng)停留于單純的描述，根據(jù)影像學資料簡單列出骨折的形狀，例如壓縮性骨折。隨著影像學技術(shù)進步以及對生物力學特點理解的深入，這些分型系統(tǒng)逐漸發(fā)生了改變。理想的胸腰段骨折分型系統(tǒng)應該能提供直接的脊柱穩(wěn)定性以及神經(jīng)功能的信息，并能有效的指導治療的選擇。

2．1 Denis分型 Denis［4］基于三柱模型提出脊柱的解剖學分型。前柱包括前縱韌帶、椎體前半部分。中柱包括椎體后半部分、后縱韌帶和后側(cè)纖維化環(huán)。后柱包括后側(cè)元件，包括關節(jié)突和韌帶。Denis基于三柱對骨折進行，并進一步細分為輕度或重度。輕度包括棘突、橫突、椎弓峽部和關節(jié)突。重度包括壓縮骨折、爆裂性骨折、安全帶骨折和骨折脫位。其中壓縮骨折分為:①上下終板骨折;②上方終板骨折;③下方終板骨折;④上下終板完整。爆裂性骨折分為:①椎體上下方終板均破裂;②椎體上方終板破裂;③椎體下方終板破裂;④合并旋轉(zhuǎn)移位;⑤椎體一側(cè)嚴重壓縮骨折。安全帶骨折(屈曲－牽張骨折)分為:①單水平骨折;②單水平韌帶損傷;③經(jīng)中柱骨結(jié)構(gòu)的兩個水平損傷;④經(jīng)中柱韌帶結(jié)構(gòu)兩個水平損傷。骨折脫位分為:①屈曲－旋轉(zhuǎn)型;②剪切型;③屈曲－分離性。

2．2 AO分型 隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展以及對于脊柱損傷機制和生物力學理解的深入，大家越來越認識到現(xiàn)有的分型系統(tǒng)無法充分理解脊柱損傷的獨特機制。Magerl［5］和 Gertzbein［6］應用骨折分型的AO理念對脊柱骨折進行分型，基于損傷的主要機制分出3種主要的類型。其損傷分類標準的損傷機制:①壓縮外力，它引起壓縮性和爆裂性損傷，并伴有損傷部分的短縮;②牽張外力，它引起的損傷伴有橫向的分裂和損傷部位的拉長;③軸向扭轉(zhuǎn)外力，它引起扭轉(zhuǎn)性損傷，伴有拉長、短縮或兩者共同存在。各類分型的特點:A型損傷的特點是椎體骨折，前柱的壓縮，后柱基本沒有損傷;B型損傷描述的是一種使前方(B3)或后方(B1，B2)結(jié)構(gòu)間距離增大的橫貫傷。此外，B1及B2亞型損傷主要依靠其前方損傷的類型進行劃分，這可能是椎間盤損傷或是A型椎體骨折。這些B型損傷的診斷依據(jù)是后方結(jié)構(gòu)損傷，但進一步分型則根據(jù)前方損傷的情況。C型損傷的特點是軸向扭轉(zhuǎn)外力造成的損傷模式，通?；贏型或B型損傷的基礎上，因此A型和B型損傷是大多數(shù)C型損傷進一步分類的基礎。此外，剪切力并伴有扭力的損傷也包括在C型損傷中。A型損傷僅累及前柱，而B型和C型損傷則累及前后兩柱。

2．3 載荷分享評分系統(tǒng) McCormack等［7］提出負荷分享分類方法，這種分類方法通過椎體骨折解剖特點來計算要點得分從而得出總分。①矢狀位CT掃描顯示骨折粉碎的程度:30%或者小于30%的椎體輕度粉碎得1分，涉及30% ～60%的椎體粉碎得2分，超過60%的椎體粉碎得3分。②軸位CT掃描顯示骨折塊的移位程度:輕微移位得1分，超過小于椎體50%橫截面積得2分，超過2mm的移位超過椎體橫截面積50%的移位得3分。③側(cè)位X線片上顯示后凸畸形需要矯正的程度:矯正程度為3°或者小于3°得1分，矯正程度為4°～9°得2分，矯正程度為10°或者10°以上得3分。如果＜6分，可選擇后路手術(shù);如果≥6分，可選擇前路手術(shù);而對于AO分型的B2、B3及C型骨折同時評分≥6分者，可以選擇前后路聯(lián)合入路。McCormack等確定了3種與后路短節(jié)段器械失效有關的因素:①側(cè)位片上后凸畸形矯正的度數(shù);②骨折粉碎的程度;③骨折塊分離的程度。每種因素都按輕、中、重分別評為1、2、3分。這些因素的總分為3～9分，分數(shù)越高，則行前路手術(shù)的必要性越大。載荷分享評分系統(tǒng)被證實可以基于骨折粉碎程度、相關的骨折粉碎及移位的機械穩(wěn)定性來鑒別骨折適合于施行前路或者后路短節(jié)段固定手術(shù)。Parker等［8］運用這種分類方法，能夠預測那種類型骨折運用經(jīng)椎弓根短節(jié)段后路固定更安全并且具有較小的螺釘固定失敗以及進行性畸形風險。高風險的骨折需要變換治療方法，采用前路移植骨支撐或者長節(jié)段器械固定。

2．4 胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng) 隨著影像技術(shù)的進步使得軟組織結(jié)構(gòu)可視化并能更精確的鑒別韌帶損傷，特別是后側(cè)韌帶復合體［9］，對于評價骨折的穩(wěn)定性具有重要作用［10］。后側(cè)韌帶復合體在骨折穩(wěn)定性中的重要性最初是由Nicoll［11］和Holdsworth［12］提出來的，并隨后得到大量生物力學研究的證實。

Vaccaro［13］提出的胸腰段損傷分型及評分系統(tǒng)(TLICS)根據(jù)后側(cè)韌帶復合體的形態(tài)學及完整性以及神經(jīng)功能情況進行分類。根據(jù)3個方面的細節(jié)特征確定損傷的嚴重程度以及選擇治療方案。該分型系統(tǒng)確定損傷嚴重程度分數(shù)基于3個方面:形態(tài)學，后側(cè)韌帶復合體的完整性，患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。損傷分類形態(tài)學為壓縮(1分)、爆裂(2分)、平移或旋轉(zhuǎn)傷(3分)、骨折脫位(4分)。通過MRI評估后側(cè)韌帶復合體的完整性，完整(0分)、部分損傷(2分)、完全損傷(3分)。神經(jīng)功能狀態(tài)完整(0分)、完全損傷(2分)、部分損傷(3分)。評分在3分或以下，適用于保守治療，評分為5分或以上多采用手術(shù)治療。評分為4分，則可根據(jù)其他臨床情況決定是否采用手術(shù)治療。

2．5 國內(nèi)一些學者的分型 金大地等人［14］將胸腰段骨折分為3大類，即:A類(屈曲壓縮類)，B類(垂直壓縮類)，C類(牽張類);根據(jù)具體的病理形態(tài)和臨床出現(xiàn)的機率將每類骨折分為A、B兩型，A型為臨床常見的損傷，B型為臨床較少見的損傷;根據(jù)骨折不穩(wěn)定性和移位性，將每型骨折分為3個亞型，即亞型1為骨折型，亞型2為半脫位型 ，亞型 3為脫位型，并通過564例胸腰段骨折的患者進行分析研究，認為此分類更為系統(tǒng)簡便。

饒書城等［15］將胸腰段骨折分為5大類:①屈曲壓縮性骨折:臨床上較多見，椎體的后緣高度保持不變;②爆裂性骨折:傷椎的前柱和中柱均崩潰，椎體的后壁高度降低;③屈曲牽張性骨折:典型的Chance骨折和韌帶的結(jié)構(gòu)破壞;④屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折:通常是椎體骨折伴有關節(jié)突骨折或脫位;⑤剪切性骨折:也稱平移性損傷，椎體可向前后級側(cè)方移位。

胸腰段骨折的臨床要點的評估目前包括患者的神經(jīng)功能狀況和脊柱的生物力學穩(wěn)定性。理解骨折移位及韌帶損傷如何影響脊柱的穩(wěn)定性以及神經(jīng)占位情況決定著手術(shù)的入路選擇。而鑒別損傷的基本特征，以及這些特征如何影響臨床決策，是臨床分型系統(tǒng)的目標。外科醫(yī)生在處理脊柱外傷時應詳細考慮這些分型系統(tǒng)所包括的:生物力學穩(wěn)定性、神經(jīng)功能狀況等各種內(nèi)容。

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［8］ Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，Gaines RW．Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures:a consecutive 4 1/2 － year series［J］．Spine，2000，25:1157

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［14］金大地，楊守銘．胸腰椎骨折分類及其病理形態(tài)特點［J］．中華外科雜志，2000，38(11):811

［15］饒書城，宋躍明．脊柱外科手術(shù)學［M］．第3版．北京:人民衛(wèi)生出版社