間斷胃腸減壓在救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的應(yīng)用

劉 凡

(寧夏回族自治區(qū)靈武市人民醫(yī)院 寧夏靈武 750400)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在農(nóng)村地區(qū)較為常見(jiàn)。此類患者多就近在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院就診，因此，在基層醫(yī)院對(duì)該類患者給予早期積極而正確的綜合治療意義尤為重要。近年來(lái)我們對(duì)26例患者采用常規(guī)治療加間斷胃腸減壓和甘露醇灌注治療取得了滿意的效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 26例患者中，男7例，女19例，年齡16～60歲，其中16～25歲者12例(男3例，女9例);26～35歲者10例(男2例，女8例);36～50歲者3例(男1例，女2例);50歲以上者1例。26例患者中死亡1例，占3.8%?？诜卸菊?5例，噴灑樹林經(jīng)皮膚及呼吸道中毒者1例?；颊邚姆幍骄驮\時(shí)間最短者15分鐘，最長(zhǎng)者2小時(shí)，1例接觸中毒者自接觸農(nóng)藥到就診時(shí)間近10個(gè)小時(shí)。服藥量40～450mL不等。所服農(nóng)藥種類:敵百蟲2例，敵敵畏11例，樂(lè)果8例，氧化樂(lè)果2例，1605 1例，水胺硫磷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組入選病例均為膽堿酯酶(ChE)活力小于30%者，入院均有程度不同的全身出汗、口腔分泌物增多，雙肺濕性啰音;昏迷者14例，占本組病例的53.8%，其中有4例在入院時(shí)或洗胃過(guò)程中出現(xiàn)呼吸、心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇1例死亡。有二便失禁者3例，呼吸困難或不規(guī)則及口唇發(fā)紺者8例;1例接觸中毒者以腹痛伴惡心、嘔吐、四肢肌顫為主訴就診。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照陸再英、鐘南山主編《內(nèi)科學(xué)》第7版[1]。

1.3 治療 ①患者一經(jīng)確診，必須爭(zhēng)分奪秒，立即組織搶救，以先救命為原則。呼吸心跳驟停者給予胸外心臟按壓，同時(shí)開(kāi)通靜脈通路，清理呼吸道分泌物，行氣管插管人工輔助呼吸，必要時(shí)予以電除顫。阿托品5mg靜注，每間隔3～5分鐘分別給予腎上腺素1、3、5mg。昏迷者先給予清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)開(kāi)通靜脈通路。采集靜脈血送檢ChE及其它生化檢查。復(fù)蘇成功者也即采血送檢而后每1、2小時(shí)復(fù)查ChE1次。無(wú)自主呼吸著予呼吸肌支持。在生命體征基本穩(wěn)定后口服者盡早洗胃;接觸中毒者立即擦洗全身皮膚、毛發(fā)，更換衣物。洗胃盡可能徹底，必要時(shí)反復(fù)洗胃，洗出胃液至清亮、無(wú)異味后從胃管中注入20%甘露醇250mL導(dǎo)瀉。積極預(yù)防并發(fā)癥，給予全身支持和維持水、電介質(zhì)及酸堿平衡。②間斷胃腸減壓和甘露醇胃管注入。充分洗胃后置入胃腸減壓管，給予間斷胃腸減壓，每隔3小時(shí)自胃管注入20%甘露醇250mL保留半小時(shí)，打開(kāi)胃腸減壓開(kāi)關(guān)減壓，如此反復(fù)維持24～48小時(shí)拔管，解除禁食。③藥物治療。開(kāi)通靜脈通道后即給予氯磷定1.5～2.5g靜注，此后6小時(shí)內(nèi)按0.5～0.6g/h，持續(xù)泵入;6～24h據(jù)ChE值調(diào)整泵入量。阿托品在予首劑5mg后每10～15分鐘靜注1次或持續(xù)泵入，劑量因人而定，以心率維持在90～110次/分為宜。納洛酮2mg靜注，30分鐘重復(fù)1次，呋塞米注射液40～60mg靜注。

2 結(jié)果

26例患者中死亡1例，此例因服藥量過(guò)大及服藥前飲白酒約400mL，在送往醫(yī)院途中(約在到達(dá)醫(yī)院前3～5分鐘)即出現(xiàn)呼吸心跳停止，搶救1小時(shí)無(wú)效宣告死亡;其余25例均痊愈出院，治愈率96.1%。

3 討論

3.1 徹底反復(fù)洗胃 徹底洗胃是搶救成功的重要環(huán)節(jié)和必要條件。對(duì)以往的死亡病例資料進(jìn)行回顧分析認(rèn)為，多為洗胃不徹底所致。洗胃不徹底多為洗胃液總量過(guò)少，胃內(nèi)毒物沒(méi)徹底清除即終止洗胃，洗胃技術(shù)不過(guò)關(guān)，洗胃機(jī)出現(xiàn)異常，或因患者癥狀較輕而忽略了反復(fù)洗胃的重要性。一般4～6小時(shí)后毒物即被胃排空或不再洗胃。但有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，農(nóng)藥的小顆粒容易嵌頓在胃黏膜皺襞里。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，經(jīng)為蠕動(dòng)再釋放入胃，因此，必須反復(fù)洗胃。即使超過(guò)4～6小時(shí)仍應(yīng)徹底洗胃。我們觀察到第2次，甚至第3次洗胃仍可洗出帶蒜臭味的農(nóng)藥。每次洗胃時(shí)助手應(yīng)反復(fù)輕柔患者上腹部，以盡可能將貯留于胃黏膜皺襞中的農(nóng)藥洗出。每次洗畢注入20%甘露醇250mL導(dǎo)瀉，以減少毒物在腸道中的吸收。

3.2 間斷胃腸減壓并導(dǎo)瀉 該法在治療口服農(nóng)藥中毒中尚未見(jiàn)報(bào)道，我們觀察到采用該方法治療的患者無(wú)一例出現(xiàn)反跳癥狀。胃腸減壓阻止胃內(nèi)的毒物排入腸道，胃蠕動(dòng)后自黏膜皺襞排入胃腔的毒物小顆粒能從胃腸減壓管及時(shí)吸入胃腸減壓器中，從而阻斷或減少毒物排入腸道內(nèi);另外，間斷注入甘露醇后再減壓，起到了反復(fù)洗胃的作用，而少量排入腸道的毒物因甘露醇的導(dǎo)瀉作用又快速排出體外，這樣起到了減少吸收和加速排泄的雙重作用。

3.3 早期、聯(lián)合、反復(fù)或持續(xù)、正確地使用抗膽堿藥物和復(fù)能劑

根據(jù)中毒機(jī)制，一是要解除由于膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)Ach大量積聚所致的膽堿能危象的各種癥狀。二是設(shè)法盡早恢復(fù)被磷酰化了的膽堿酯酶(ChE)的正常功能。阿托品可以和乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)M受體，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用。肟類復(fù)能劑可復(fù)能磷?；疌hE使之恢復(fù)水解乙酰膽堿(Ach)的功能。另外，肟類復(fù)能劑能有效對(duì)抗肌顫，對(duì)肌無(wú)力或呼吸麻痹有明顯的對(duì)抗作用，尤其對(duì)膈肌有直接作用[2]。因此，確診后應(yīng)立即聯(lián)合、足量使用，定時(shí)監(jiān)測(cè)ChE活力，根據(jù)測(cè)定的ChE值及時(shí)調(diào)整用藥劑量。因解毒劑生物半衰期短約為1、2小時(shí)，因此必須重復(fù)使用，維持有效血藥濃度，以鞏固治療。

3.4 阿托品及ChE復(fù)能劑足量指標(biāo) 阿托品化指標(biāo):口腔分泌物明顯減少，皮膚干燥，面色轉(zhuǎn)紅，心率明顯增快，肺部啰音減少或消失，瞳孔較前擴(kuò)大。在中毒后2小時(shí)內(nèi)被認(rèn)為是應(yīng)用復(fù)能劑的黃金時(shí)間，特別是中毒后半小時(shí)內(nèi)應(yīng)用足量復(fù)能劑使其血漿內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的有效濃度才能使失活的酶復(fù)活。判斷ChE重活化劑足量的指標(biāo)是，用藥后肌肉震顫消失，ChE值恢復(fù)至正常值的50%～60%以上。以往認(rèn)為，中毒超過(guò)48小時(shí)后再給復(fù)能劑，其療效差或已無(wú)明顯的重活化作用。但臨床資料顯示，48小時(shí)后應(yīng)用復(fù)能劑仍可使AOPP患者受益。據(jù)臨床驗(yàn)證[3]:小劑量反復(fù)持續(xù)應(yīng)用肟類復(fù)能劑可明顯促進(jìn)全血ChE活性恢復(fù)，促進(jìn)重度AOPP患者呼吸衰竭緩解，減少呼吸機(jī)的帶機(jī)時(shí)間，減少氣管切開(kāi)率。據(jù)報(bào)道，毒物吸收后，可由胃腸黏膜分泌入胃腔，出現(xiàn)腸－血－腸循環(huán)而致反復(fù)中毒;這也可能是反跳和中間綜合癥的機(jī)制之一。

3.5 早期綜合救治積極預(yù)防呼衰及其并發(fā)癥 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)往往由于中樞性呼吸抑制和外周呼吸肌麻痹而導(dǎo)致呼吸衰竭;分泌物過(guò)多堵塞呼吸道引起窒息或?qū)е挛胄苑窝祝毙苑嗡[甚或左心衰;劇烈嘔吐引起食道及賁門撕裂，或因應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致許多炎癥介質(zhì)的釋放而造成多臟器功能障礙甚或衰竭等等，這些因素都是有機(jī)磷中毒死亡的原因。鑒于此，在搶救有機(jī)磷中毒時(shí)，除了重視洗胃、導(dǎo)瀉、復(fù)能劑及阿托品的應(yīng)用之外，必須同時(shí)注重每個(gè)環(huán)節(jié)，綜合救治，才能提高搶救的成功率。據(jù)報(bào)道[4]，早期足量使用納洛酮可降低病死率，因重癥患者由于腦細(xì)胞缺氧、腦水腫導(dǎo)致血漿內(nèi)β內(nèi)啡肽水平增高，它的升高可進(jìn)一步加重細(xì)胞內(nèi)水腫，使線粒體等細(xì)胞器受到破壞，而納洛酮為阿片受體拮抗劑，可降低血漿中β內(nèi)啡肽，因而可減緩細(xì)胞內(nèi)的水腫，對(duì)改善和預(yù)防呼吸衰竭有明顯作用。同時(shí)積極防治水、電及酸堿平衡紊亂，給予全身支持和預(yù)防感染，從而達(dá)到提高治愈率的目的。

[1] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.928

[2] 趙德祿，關(guān) 里，王漢斌.國(guó)內(nèi)外肟類復(fù)能劑在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(3):382

[3] 張 舟，李茂琴.解磷定對(duì)急性有機(jī)磷中毒呼吸衰竭患者的影響[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25(6):462

[4] 杜正文，劉 凡.接觸有機(jī)磷農(nóng)藥中毒16例臨床誤診分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8(2):195