原發(fā)性骨質疏松癥證侯研究概況

李學慧，霍 青

（1.山東中醫(yī)藥大學臨床學院2010級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

·綜 述·

原發(fā)性骨質疏松癥證侯研究概況

李學慧1，霍 青2

（1.山東中醫(yī)藥大學臨床學院2010級碩士研究生，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

骨質疏松癥是一種以骨量降低、骨組織顯微結構退行性變以及骨的脆性增加為特征的全身性骨骼疾病。骨質疏松癥主要包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中原發(fā)性骨質疏松癥又包括絕經(jīng)后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥兩種。

近年來，中醫(yī)對骨質疏松辨證分型進行了深入的研究和探討， 使分證日趨完善，重點證候更加突出?，F(xiàn)就骨質疏松癥的證候研究概況綜述如下。

1 病因病機

1.1 骨質疏松癥與腎虛的關系

骨質疏松癥屬中醫(yī)“骨痿”、“骨痹”范疇。主要病機為腎虛[1]。腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨為腎所主，腎精的盛衰影響骨的生長、發(fā)育、強盛、衰弱的全過程。腎虛導致精虧，精虧導致髓失所養(yǎng)，成為骨髓空虛的骨質疏松癥。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養(yǎng)而強健有力。腎陰是以腎精為主體的精微物質，能滋潤骨體，充養(yǎng)髓竅。腎陽即命門之火，為精神之舍，元氣之根，能宣化精液，溫養(yǎng)全身，抵御外邪，促進人體對精微物質的吸收和利用，且有修長骨骼、防止骨體有效成份丟失的作用。腎（氣，陰、陽）的不足，影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充養(yǎng)，發(fā)生骨骼脆弱無力 ?！峨y經(jīng)》謂：“一損損于皮毛，二損損于血脈，三損損于肌肉，四損損于筋，五損損于骨，骨痿不能起于床?！薄端赝ど瞎盘煺嬲摗分^：“女子七歲，腎氣虛，齒更發(fā)長，七七，任脈虛，天癸竭，地道不通。丈夫八歲，腎氣實，八八，則齒去矣?！?/p>

1.2 骨質疏松癥與脾胃的關系

脾為后天之本，主運化，為氣血生化之源，脾虛導致化源不足，骨髓失養(yǎng)；另外，脾合肌肉、主四肢，脾虛化源不足，導致肌肉瘦弱，四肢痿廢不用。脾虛為骨質疏松癥的重要病機。《素問》謂：“脾主身之肌肉”，脾健則肢體強勁有力。脾主腐熟水谷，運化精微，上輸于肺，下歸于腎。脾虛不健，必然影響腎藏之精?！薄秲冉?jīng)》謂：“夫精者，身之本也?！本邢忍旌秃筇熘?，先天之精稟受于父母，后天之精來源干飲食，由脾所化生。先天之精與后天之精是相互依存、相互促進的。若脾虛，則運化不足，津液虧損，生化無源，則導致腎精虧乏，骨質失養(yǎng)。

1.3 骨質疏松癥與肝的關系

《素問·五臟生成篇》謂：“肝之合筋也，其榮爪也?！倍罱j骨，骨連筋，筋骨關系密切。而爪甲也為“骨之余”。肝氣充足，筋則堅韌有力，肝氣不充，筋軟松馳，骨無堅強的筋膜約束濡養(yǎng)，則萎弱無力，活動不利。肝藏血，腎藏精，腎中精氣的充盛有賴于血液的滋養(yǎng)，肝血不足可引起腎精虧損。

2 證候分型

2.1 證候分型現(xiàn)狀

原發(fā)性骨質疏松癥目前缺乏統(tǒng)一的辨證分型標準。魏之玉等[2]將原發(fā)性骨質疏松癥分為腎虛型、脾虛型、肝郁型和其他型。陳維靜等[3]對109例原發(fā)性骨質疏松癥患者按病情的演變過程分為平人骨痿型、肝腎陰虛性、脾腎陽虛型和腎虛瘀滯型。劉慶思等[4]認為原發(fā)性骨質疏松癥的發(fā)生主要與腎虛、脾虛和血瘀有關，其中腎虛是其主要原因，其病機特點可概括為多虛、多瘀，并由此分為腎陽虛衰，肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀。卿多舜等[5]將原發(fā)性骨質疏松癥分為肝腎陰虛、腎陽虛微、腎精不足、氣血不足、氣滯血瘀五型。許書亮等[6]將骨質疏松癥分為腎虛肝弱、脾虛血少、氣滯血瘀型。何才勇等[7]用中醫(yī)衰老基本病機理論及相關研究基礎的優(yōu)勢，在繼承歷代醫(yī)家的經(jīng)驗基礎上，將骨質疏松癥分為腎陽虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎陽虛，氣血兩虛型。

2.2 證型相關性研究

方朝暉等[8]將老年性骨質疏松癥分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、瘀血阻絡型，對其常見證候的發(fā)生、分布規(guī)律進行了分析歸納總結，發(fā)現(xiàn)老年性骨質疏松患者的年齡、性別、病情程度都與中醫(yī)證候有一定的聯(lián)系。葛繼榮等[9]在福州地區(qū)抽樣檢查543例原發(fā)性骨質疏松癥患者，按中醫(yī)辨證分型，檢測腰椎和股骨上段骨密度，結果女性中醫(yī)證型與骨密度無相關性，男性腎陰虛患者股骨頸密度明顯高于腎陽虛者，顯示腎虛是骨質疏松癥的主要病因，肝脾虧虛多伴有腎虛，男性中醫(yī)證型與骨密度有一定的相關性。韓麗萍等[10]選取骨質疏松癥患者159例，分為腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽兩虛、肝腎陰虛、脾胃氣虛型，用雙能X線骨密度儀檢測各證L1-L4骨密度的平均值、L1骨礦含量值以及不同年齡段患者的骨密度值，并進行統(tǒng)計學處理。結果顯示骨密度與骨質疏松癥腎虛證有相關性，骨密度水平可以作為骨質疏松腎虛證臨床診斷的客觀標準。張俐等[11]為了探討男性原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)證型的實質，將原發(fā)性骨質疏松癥患者按中醫(yī)臨床辨證分為腎陽虛型、腎陰虛型和非腎虛型，采用回歸和判別分析法來研究骨密度、血清激素、血生化、血清微量元素、尿生化等指標與中醫(yī)證型的相關性。結果顯示男性原發(fā)性骨質疏松癥的中醫(yī)證型與骨代謝生化指標有密切關系，骨代謝生化指標的改變是辨證分型的基礎。由此認為，用相關骨代謝生化指標作為中醫(yī)證型的現(xiàn)代指標是合理可行的，從而更深入地揭示了原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)證型的本質，為本病中醫(yī)辨證的客觀化奠定了基礎。并且，提出研究有助于原發(fā)性骨質疏松癥與繼發(fā)性骨質疏松癥的鑒別診斷、診斷和分型，骨質疏松和骨折的危險人群普查，骨丟失率評價，骨質疏松癥的預防和治療效果分析，以及原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)辨證分型的客觀化標準建立。李中萬等[12]根據(jù)中醫(yī)辨證分型的原則，將130例絕經(jīng)后骨質疏松癥患者分為腎陽虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀四型，分析ET、NO在不同證型間變化的內在聯(lián)系。結果ET-1、NO、BDM、E2在氣滯血瘀組與腎陽虛衰組中均有顯著的差異，氣滯血瘀組ET-1與其余三組比較明顯增高，且均有顯著差異。由此認為ET可以作為區(qū)別氣滯血瘀型絕經(jīng)后骨質疏松癥與其它三型的客觀物質指標，并且在進行對絕經(jīng)后骨質疏松癥辨證分型過程中，可以把ET-1氣滯血瘀作為微觀檢測指標。吳健雄等[13]將80例分為腎陽虛衰、肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣滯血瘀，檢測雌二醇（E2）、睪酮（T）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-a）、胰島素生長因子IGF-1）、骨保護素（OPG）、骨鈣素（BGP）。發(fā)現(xiàn)雌二醇（E2）/胰島素生長因子IGF-1）兩個指標可以作為骨質疏松癥中醫(yī)證型虛證（腎陽虛衰或肝腎陰虛）與實證（氣滯血瘀）的鑒別診斷指標之一，中醫(yī)證型存在客觀的現(xiàn)代醫(yī)學指標。葛繼榮等[14]以腎虛型絕經(jīng)后骨質疏松癥患者為對象，按照中醫(yī)辨證分為腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛三型，采用聚合酶鏈反應限制性片段長度多態(tài)性技術檢測絕經(jīng)后骨質疏松癥患者的維生素D受體基因多態(tài)性，研究發(fā)現(xiàn)在某些基因型中，腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛三型骨密度比較，只有腎陰陽兩虛的腰椎骨密度明顯低于腎陰虛（P＜0.05），而其他中醫(yī)證型相近（P＞0.05），提示維生素D受體基因BmsI多態(tài)性聯(lián)合中醫(yī)證型與絕經(jīng)后骨質疏松癥患者骨密度存在相關性。還有人通過研究絕經(jīng)后女性雌激素受體基因多態(tài)性與絕經(jīng)后骨質疏松癥中醫(yī)辨證分型的關系，表明雌激素受體基因多態(tài)性中特定的基因與腎虛辨證分型有著密切的關系，根據(jù)遺傳基因的多態(tài)性可以作為組方用藥變化的手段[15]。

2.3 癥證候分型方法

謝雁鳴等[16]對520例原發(fā)性骨質疏松癥患者，根據(jù)臨床流行病學調查和調查問卷的方法，采用描述性統(tǒng)計、聚類分析和決策樹等數(shù)據(jù)挖掘技術，對橫斷面調查數(shù)據(jù)進行分析，認為原發(fā)性骨質疏松癥主要證候因素為陰虛、陽虛、氣虛、氣滯、濕濁和血瘀，常見證候為腎陽虛證、腎精不足證、腎氣虛證、腎陰陽兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰虛證和肝腎陰虛證。方朝暉等[17]研究1000例老年性骨質疏松癥證候分布與組合規(guī)律，發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡、脾腎陽虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛4個證候的發(fā)生概率有顯著差異。認為以這4個基本證候獨立診斷的方法，能夠更靈活、更準確地反映中醫(yī)證候的特點，使證候診斷具有可行性和重復性。黃宏興等[18]采用聚類分析的方法，將骨質疏松癥分為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型、氣滯血瘀型

3 小 結

骨質疏松癥辨證分型尚無統(tǒng)一標準，且缺乏系統(tǒng)的、整體水平的研究。近年來隨著現(xiàn)代科學研究的深入，骨質疏松癥中醫(yī)辨證的客觀化指標日趨多樣化，已經(jīng)為實現(xiàn)辨證分型的客觀化積累了大量的資料。今后，應在現(xiàn)有資料的基礎上進行統(tǒng)一的多中心、大樣本綜合性研究，尋找一些更特異的指標并使之定量化、標準化，從不同層次、不同視覺進行更為深入的研究和探索

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