血漿置換治療1例重癥格林巴利綜合征患兒的護理

夏姍姍，樓曉芳，周紅琴

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

格林巴利綜合征是一種自身免疫介導的周圍神經(jīng)病，引起兒童弛緩性麻痹，侵犯顱神經(jīng)、脊神經(jīng)，以運動神經(jīng)受累為主，嚴重病例可累及呼吸肌危及生命。血漿置換是一種清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法，具有快速清除致病因子及血漿中參與疾病發(fā)展的炎癥介質(zhì)，尤其是活化成分、細胞因子［1－3］，是一種見效快的輔助治療措施。2011年8月，本院神經(jīng)內(nèi)科對1例重癥格林巴利綜合征患兒應用血漿置換救治成功，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，11歲7月。因雙手指麻木4d、雙下肢行走困難2d于2011年8月27日入院。4d前因感冒后出現(xiàn)雙手指麻木，2d前雙下肢行走出現(xiàn)晃動，逐漸加重，不能站立，1d前出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，不能進食。入院檢查：意識清楚，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級；腦脊液檢查示蛋白細胞分離。入院第4天，因面罩吸氧下呼吸困難轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，立即行氣管插管機械通氣輔助呼吸，雙上肢肌力Ⅰ級，雙下肢肌力0級，用丙種球蛋白、激素治療后效果不明顯。入院第5天，行血漿置換，置換液為新鮮冰凍血漿，血漿置換量80ml／kg，置換速度10000ml／h，血流量80ml／min，3h／次，間隔48h后再次行血漿置換1次；入院第10天，成功撤離呼吸機，呼吸肌麻痹癥狀消失，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級。1月后好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 呼吸功能監(jiān)護 約1／4～1／3格林巴利綜合征患兒由于呼吸肌和延髓球麻痹，起病后3～12d出現(xiàn)呼吸困難［4］。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察患兒面色及呼吸節(jié)律、頻率、類型，監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO2）、血氣分析。本病例入院第4 天面罩吸氧下SpO2下降至40%，面色紫紺，呼吸費力，血氣分析示PCO275.2mmHg，予機械通氣輔助呼吸，使用呼吸機期間，密切觀察呼吸、SpO2、氣道壓、氣道峰壓、平臺壓等各種參數(shù)的變化，做好氣道護理及呼吸機管道護理，同時抬高床頭30～45°，q 2h翻身、拍背，q 3h吸痰，加強胸部物理治療，行胃腸減壓，機械通氣6d成功撤離呼吸機。

2.2 血漿置換通路的建立和護理 建立血管通路是進行血漿置換的關(guān)鍵。選擇適宜的置換導管，如果導管太細，不能達到足夠的血流量，導管過粗，影響患兒肢體血液回流，可導致肢體腫脹、肢端發(fā)紫，甚至栓塞［5］。穿刺置管成功后測量穿刺側(cè)大腿周長并做好記錄，每8h測量大腿周長，密切觀察肢體腫脹、足背動脈搏動情況，觀察穿刺處有無滲血；血漿置換期間注意管道的固定，防止意外脫管，停止血漿置換后盡早拔除導管。本病例選擇單腔中心靜脈導管，型號14G×20cm，行左、右股靜脈置管，血漿置換期間穿刺側(cè)肢體無腫脹、滲液，治療過程順利，治療4d后拔除置管。

2.3 凝血功能監(jiān)測 血漿置換基本過程是將患兒血液由血泵抽出體外，經(jīng)過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。血漿置換前用等滲鹽水5ml＋肝素鈉4 200U 靜脈注射，置換過程用等滲鹽水50ml＋肝素鈉6 250U 靜脈泵注3h，達到肝素化，防止凝血。因此，加強凝血功能監(jiān)測，血漿置換時測凝血酶原時間（PT）＋活化部分凝血酶原時間（APTT）。本病例第2次血漿置換過程測PT 30s、APTT＞110s，予硫酸魚精蛋白靜脈注射，改善凝血功能，置換結(jié)束后復測PT 11.9s、APTT 24.6s。

2.4 血漿置換的并發(fā)癥觀察與護理

2.4.1 變態(tài)反應 血漿置換使用的新鮮冰凍血漿是引起變態(tài)反應的主要原因［6］。予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸，觀察患者的反應，注意皮膚有無皮疹。本病例第2次血漿置換30min時顏面部出現(xiàn)風團樣皮疹，逐漸增多，瘙癢明顯，予靜脈注射地塞米松5mg后皮疹消退不明顯，再予鹽酸異丙嗪30mg肌內(nèi)注射、爐甘石洗劑外涂，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸消退。

2.4.2 低血壓 多由于體外循環(huán)血量增多、有效血容量減少所致。血漿置換期間予心電監(jiān)護，每30min測血壓1次，置換結(jié)束改為每小時1次。本病例血漿置換期間血壓平穩(wěn)，未發(fā)生低血壓。

2.4.3 感染 由于患兒機體抵抗力下降，在血漿置換過程中丟失大量含有致病因子的血漿而造成免疫球蛋白喪失，進一步降低對病原微生物的抵抗力，在血漿置換過程中及置換后易并發(fā)感染。密切觀察患兒的體溫及穿刺側(cè)局部皮膚，監(jiān)測血常規(guī)、超敏C反應蛋白。嚴格執(zhí)行無菌操作，操作前后洗手，穿刺處敷貼每周更換2次，發(fā)現(xiàn)污染及時更換。本病例第2次血漿置換后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，血白細胞計數(shù)12.7×109／L，中性粒細胞87%，超敏C 反應蛋白25 mg／L，考慮感染，遵醫(yī)囑靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，1g／次，3次／d，3d后體溫恢復正常。

2.5 四肢肌力鍛煉 急性期安置患兒肢體于功能位，防止肌肉攣縮和足下垂，1周后行被動至主動運動，促進肢體肌力恢復。本病例自住院第7天開始，對上下肢各關(guān)節(jié)行被動屈伸、外展、內(nèi)收訓練，2次／d，每次20min，同時指導患兒進行主動運動，訓練手指的抓捏、握持功能，四肢先在床面平移，接著練習抬高，最后進行抗阻力鍛煉，出院時患兒雙上肢肌力Ⅳ級、雙下肢肌力Ⅲ級。

2.6 心理護理 患兒發(fā)病初期由于肢體不能活動而情緒低落，護士每次走近患兒床邊，主動與其打招呼，治療護理盡量集中操作；保持病室安靜，拉起隔離床簾，讓患兒有一個相對獨立、安靜的環(huán)境?；純涸谥委熥o理過程非常配合，雖然經(jīng)口氣管插管不能講話，但能通過搖頭和點頭的方式與護士進行溝通。同時積極做好家長的心理護理，及時告知患兒的治療及病情，使家長看到患兒的治療進展，取得家長的積極配合。

3 小 結(jié)

血漿置換技術(shù)已被廣泛用于免疫性疾病的治療。早期對重癥格林巴利綜合征患兒行血漿置換，加強呼吸功能監(jiān)護，血漿置換期間注重凝血功能監(jiān)測，做好并發(fā)癥的觀察與護理，重視心理護理及四肢肌力鍛煉，對緩解病情、縮短病程、改善預后起著重要作用。

［1］王志剛.血液凈化學［M］.3版.北京：北京科學技術(shù)出版社，2010：284.

［2］Lindenbaum Y，Kissel JT，Mendell JR.Treatment approaches for Guillain－Barre syndrome and chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy［J］.Neurol Clin，2001，19（1）：187－204.

［3］鄭宗仙，徐紅霞.二重濾過血漿置換治療的觀察及護理［J］.護理與康復，2007，6（8）：546－547.

［4］李素明，羅惠玲，蘇慧敏，等.格林巴利綜合征護理體會［J］.河北醫(yī)藥，2011，33（1）：150－151.

［5］樓曉芳，陳朔暉.血液灌流聯(lián)合持續(xù)腎臟替代治療重癥手足口病合并肺出血患兒的護理［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：123－125.

［6］馮鳴.血液病患者血漿置換治療的并發(fā)癥護理［J］.護理與康復，2009，8（6）：479－480.