老年肺癌的微創(chuàng)外科治療

王群

肺癌是對(duì)健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率都高居所有惡性腫瘤的第一位［1］。隨著患者年齡增大，肺癌發(fā)病率和死亡率也急劇升高。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，2008年世界范圍內(nèi)不同年齡段老年人群肺癌發(fā)病率分別為:60～64歲為96.5/10萬(wàn)，65～69歲為140.2/10萬(wàn)，70～74歲為187.9/10萬(wàn)，≥75歲為222.8/10萬(wàn);而死亡率分別為:60～64歲為76.5/10萬(wàn)，65～69歲為117.4/10萬(wàn)，70～74歲為166.2/10萬(wàn)，≥75歲為220.6/10萬(wàn)。在目前多數(shù)關(guān)于肺癌的臨床研究中，患者的中位年齡都＞60歲［2-3］?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的逐漸加劇，老年肺癌患者數(shù)量將日益增多，所占比例也將更大。

近年來(lái)，盡管肺癌靶向藥物、立體定向放療等治療方法取得了極大的進(jìn)展，但手術(shù)依然是Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌患者的首選治療方法。老年患者往往存在心肺及其他系統(tǒng)的功能下降，且常伴隨有多種慢性疾病，這讓部分老年肺癌患者難以耐受手術(shù)，從而喪失了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。隨著年齡上升，肺癌患者手術(shù)死亡率和并發(fā)癥也都急劇上升［4］。與年輕肺癌患者相比，老年肺癌患者的治療不僅需要關(guān)注長(zhǎng)期生存，同時(shí)保持相應(yīng)的生活質(zhì)量、減輕治療對(duì)生活的影響也尤為重要。這些因素讓微創(chuàng)治療成為老年肺癌患者的第一選擇。

1 微創(chuàng)手術(shù)治療

近10年來(lái)，隨著胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及腔鏡器械的發(fā)展，胸腔鏡肺葉切除術(shù)被國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的學(xué)者所接受。胸腔鏡手術(shù)只需通過(guò)3個(gè)＜2 cm的胸壁切口就可以完成整個(gè)手術(shù)，與以往破壞胸廓的開(kāi)胸手術(shù)相比，創(chuàng)傷大大減小，患者術(shù)后早期疼痛減輕，降低了術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)得更快，并且對(duì)術(shù)后心肺功能的影響也大為減?。?，5-14］。2007年，前瞻性多中心Ⅱ期臨床研究(CALGB 39802)結(jié)果顯示127例接受全腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床早期肺癌患者中，僅7.4%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，圍手術(shù)期死亡率為2.7%，從而逐步奠定了胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在肺癌治療中的地位。而且由于胸腔鏡肺葉切除術(shù)對(duì)患者免疫功能能破壞較少，在理論上也保留了更多的自身抗腫瘤能力［15-16］。我科的生存數(shù)據(jù)顯示胸腔鏡下的肺癌根治術(shù)5年生存率為76.9%，不差于甚至優(yōu)于同一時(shí)期其他接受開(kāi)放手術(shù)的患者，眾多其他研究也得出了類似的結(jié)論［9-11］。而一項(xiàng)專門針對(duì)＞80歲老年肺癌患者的回顧性研究結(jié)果顯示，胸腔鏡手術(shù)患者的5年生存率甚至優(yōu)于開(kāi)胸手術(shù)患者［17］。

“微創(chuàng)”是涵蓋于整個(gè)手術(shù)過(guò)程的理念，在全腔鏡下完成非小細(xì)胞肺癌的根治手術(shù)基礎(chǔ)上，如何依據(jù)患者年齡及影像學(xué)表現(xiàn)實(shí)施個(gè)體化微創(chuàng)手術(shù)治療，是近年來(lái)非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的焦點(diǎn)。目前，隨著增齡、早期小肺癌患者的日益增多，在切口微創(chuàng)化的前提下，肺組織切除范圍微創(chuàng)化及淋巴結(jié)清掃范圍微創(chuàng)化的概念也被越來(lái)越多的學(xué)者所重視。

對(duì)于老年患者而言，肺組織切除范圍的微創(chuàng)化——肺段切除術(shù)，可以在切除腫瘤的同時(shí)，盡可能多地保留患者肺功能儲(chǔ)備，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。以往的回顧性研究顯示對(duì)于不能耐受肺葉切除的小肺癌(腫瘤直徑≤2 cm)患者，實(shí)施妥協(xié)性的肺段切除術(shù)，在確保手術(shù)安全的前提下，可以獲得不亞于肺葉切除的手術(shù)療效［13，18-22］。因此，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多個(gè)非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南中均指出，對(duì)于腫瘤直徑≤2 cm外周型結(jié)節(jié)且符合以下至少一項(xiàng)(組織學(xué)類型為原位腺癌、CT顯示毛玻璃樣變≥50%或影像學(xué)隨訪檢查證實(shí)腫瘤倍增時(shí)間≥400 d)的患者，可以實(shí)施意向性的亞肺葉切除術(shù)(優(yōu)先考慮肺段切除術(shù))。亞肺葉切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比，對(duì)患者心肺功能影響更?。?2-23］。Martin-Ucar等［23］的病例對(duì)照研究表示，肺段切除術(shù)患者術(shù)后1秒用力呼氣容積(FEV1)平均較術(shù)前提高12%，而肺葉切除術(shù)患者術(shù)后FEV1平均較術(shù)前降低12%。因此對(duì)于身體基礎(chǔ)條件較差的老年患者，亞肺葉切除術(shù)更為理想。

系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是當(dāng)今非小細(xì)胞肺癌根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃方式。但對(duì)于腫瘤直徑＜2 cm的小肺癌來(lái)講，真正發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率＜10%［24］。對(duì)于CT表現(xiàn)為毛玻璃樣變的非小細(xì)胞肺癌而言，其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率更低。因此對(duì)于這些患者，僅需清掃病變所在肺葉相關(guān)淋巴回流區(qū)域的淋巴結(jié)，即選擇性淋巴結(jié)清掃。選擇性淋巴結(jié)清掃縮小了淋巴結(jié)的清掃范圍，因此也大大減少了淋巴結(jié)清掃所致的相關(guān)并發(fā)癥［25-27］。我科的數(shù)據(jù)顯示對(duì)于老年患者及心肺功能較差的患者而言，接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的患者其5年生存率為65.9%，而接受選擇性淋巴結(jié)清掃的患者其5年生存率為61.9%，兩者并無(wú)明顯差異［28］。

2 其他治療方式

對(duì)于因明顯心血管風(fēng)險(xiǎn)、肺功能很差或患有其他嚴(yán)重合并癥而難以耐受亞肺葉切除術(shù)的患者，射頻消融術(shù)及立體定向放療也可以作為治療選擇之一。Hiraki等［29］研究顯示，Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌射頻消融后3年的腫瘤局部控制率為63%，3年的總生存率和癌特異性生存率分別為84%和83%。Simon等［30］的研究顯示，1、2、3、4、5年的生存率分別為78%、57%、36%、27%、27%，1、2、3、4、5年的局部腫瘤無(wú)進(jìn)展率分別為83%、64%、57%、47%、47%，而對(duì)于＜3 cm的腫瘤治療效果明顯好于腫瘤＞3 cm的病人。但其總的30 d死亡率也達(dá)到3.9%，其中2.6%和治療相關(guān)。Zhu等［31］在一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究中指出，射頻消融治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的局部復(fù)發(fā)率為3%～38.1%，平均疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間為15.0～26.7月，3年生存率為15%～46%。常規(guī)射頻消融術(shù)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行，而近年來(lái)胸腔鏡射頻消融術(shù)也越來(lái)越多地被應(yīng)用。胸腔鏡射頻消融術(shù)較CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)存在許多優(yōu)點(diǎn):對(duì)于術(shù)前未確診的患者，可經(jīng)胸腔鏡下獲取病理診斷，探查的同時(shí)進(jìn)行射頻消融治療;胸腔鏡下治療過(guò)程直觀，定位確切，避免了CT引導(dǎo)時(shí)經(jīng)常存在的呼吸運(yùn)動(dòng)和偽影等的影響;當(dāng)射頻消融時(shí)出現(xiàn)出血或漏氣等情況時(shí)，可在胸腔鏡下及時(shí)處理，極大地減少了血胸、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，胸腔鏡射頻消融術(shù)圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)與胸腔鏡肺楔形切除術(shù)無(wú)顯著差異，生存率與CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)相仿［32-35］。總的說(shuō)來(lái)，胸腔鏡射頻消融術(shù)安全性高，病人耐受性好，可操作性強(qiáng)，短期療效顯著，對(duì)于無(wú)法接受手術(shù)的老年Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者是個(gè)合適的選擇。

對(duì)于不可手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌，體部立體定向放療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)正越來(lái)越受到重視。這一技術(shù)通過(guò)一套立體定向坐標(biāo)系統(tǒng)精確定位腫瘤區(qū)域，通過(guò)多個(gè)共面或非共面野分?jǐn)?shù)次給出較高放射劑量。SBRT有局部控制率高、急性毒性小和提高整體生存率等優(yōu)點(diǎn)。Onishi等［36］對(duì)全日本的13個(gè)中心的SBRT治療結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Ⅰ期的非小細(xì)胞肺癌，當(dāng)患者接受≥100 Gy的生物等效劑量時(shí)，5年精確局部控制率高達(dá)84%，然而當(dāng)患者接受＜100 Gy的等效生物劑量時(shí)，其局部控制率僅為37%?？墒中g(shù)治療的患者在予以高劑量SBRT治療后，總生存率達(dá)73%，甚至可以與傳統(tǒng)手術(shù)的結(jié)果相比較。多個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，肺部SBRT在治療Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者中的局部控制率可高達(dá)84.3%～99.7%［36-38］。其中 Timmerman等［37］在一項(xiàng)前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)，SBRT對(duì)原發(fā)非小細(xì)胞肺癌的3年控制率和局部控制率分別為97%和91%。Baumann等［38］應(yīng)用 SBRT 治療無(wú)法手術(shù)治療的Ⅱ期肺癌患者，其3年局部控制率達(dá)92%，而在腫瘤＜3 cm的患者也取得很好的臨床療效。不過(guò)，多個(gè)研究表明，SBRT治療后的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌的患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率仍較高［36-38］，因而，目前SBRT更適合于無(wú)法接受手術(shù)的Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌患者。目前正在進(jìn)行的前瞻性研究主要目的是確定不能手術(shù)切除患者的最佳SBRT治療方案以及在可以手術(shù)切除患者中SBRT所扮演的角色。

3 總結(jié)

隨著老齡化社會(huì)的加劇，我國(guó)的老年肺癌患者數(shù)量也將日益增多。微創(chuàng)治療包含胸腔鏡肺葉切除術(shù)、胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)、射頻消融術(shù)和SBRT等，以其種種優(yōu)點(diǎn)，將在老年肺癌的治療中起著越來(lái)越重要的作用。

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