逍遙散加味十方在婦科臨床上的應用

逍遙散成方于《太平惠民和劑局方》，因其善于疏肝解郁、調理氣機而聞名于世，主治肝郁脾虛所致婦科、內科等疾病。而婦人之病，多起于郁，諸郁不離乎肝，可見肝郁病變婦科多見，故有“十婦九郁”、“婦人多郁”之說。

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中云：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情”。《景岳全書·婦人規(guī)》亦云：“蓋以婦人幽居多郁，常無所伸，陰性偏拗，每不可解。加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，罔知義命，每多怨尤，或有懷不能暢隨，……，此其情之使然也?！薄秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎，嫉妒憂恚，染著堅牢，情不自抑?！睆纳鲜鲇涊d不難理解，女子性格偏于內向，多思善慮，重于情感，易受到不良情緒的侵擾。肝為剛臟，其主疏泄，性喜條達而惡抑郁。肝主疏泄是指肝具有維持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用，其生理作用之一就是調理沖任。沖任二脈與女性生理功能密切相關，其與足厥陰肝經相通，而隸屬于肝，肝的疏泄功能正常，足厥陰肝經之氣調暢，則經脈通利，太沖脈盛，月經應時而下，帶下分泌正常，妊娠孕育和分娩順利。若肝失疏泄，氣血運行不暢，沖任阻滯，可發(fā)生月經先后不定期、痛經、閉經、經行乳房脹痛、妊娠腹痛、缺乳、不孕癥等；若氣郁日久，久而化火，熱伏沖任，迫血妄行，可致月經先期量多，崩漏或經斷復來。若肝氣郁結，橫逆犯脾，以致脾氣受損，運化失職，致化源不足，可見月經后期、月經量少、閉經；或水濕內停，可見經行泄瀉、浮腫；若濕熱互結，流注下焦，傷及任帶，而成帶下?？梢妺D科疾病的發(fā)生與肝郁密不可分，故有“女子以肝為先天”之說。

婦科郁證，重在治肝，調氣理血，兼顧其他臟腑。逍遙散正是針對肝氣郁結的病機而設，既補肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治，重在治肝，立法全面，用藥周到，為調和肝脾之名方，在婦科臨床應用廣泛。作者在婦科臨床上運用逍遙散，在辨證的基礎上適當加減，治療婦科多種疾病，取得的很好的療效，并將之總結如下，希望對同道有所幫助。

1 逍遙散加味十方組成及功效

1.1 逍遙導痰湯 組成：逍遙散＋陳皮、半夏、枳殼、佛手、郁金；功效：疏肝健脾理氣化痰；主治：適用于肝郁脾虛，痰濕阻滯之閉經、痛經、經前乳房脹痛、不孕癥等。本方主要針對于肝氣郁結，肝失調達，橫逆犯脾，脾氣虛弱，痰濕內蘊，從而導致閉經、痛經、經前乳房脹痛、不孕癥等疾病而設。逍遙散疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，再配以佛手、郁金之對藥，其中佛手行氣化痰力勝，而郁金既能化痰又有行血作用，古人常視兩者為痰瘀阻滯經脈證必選之藥，陳皮、半夏、枳殼共用，以加強健脾理氣化痰之力。

1.2 逍遙寬胸湯 組成：逍遙散＋香附、枳殼、青皮郁金、栝樓；功效：養(yǎng)血疏肝理氣寬胸止痛；主治：適用于經前胸悶脅脹、乳房脹痛、痛經、閉經、不孕癥等。本方適用于肝氣郁結，疏泄失司，沖任失調之經前胸悶脅脹、乳房脹痛、痛經、閉經、不孕癥等。方中香附利三焦，解六郁，行氣力專，理氣而止痛，是治療肝經氣滯之主藥，正如李時珍所說：“為氣病之總司，婦科之主帥”，不論寒熱虛實均能配伍，所以臨床應用廣泛。栝樓形似乳房，內布網絡，有化痰寬胸，散結通絡作用，枳殼、青皮、郁金三味均具行氣舒肝解郁之效，逍遙散與五味相配，不僅疏肝解郁，更具理氣寬胸止痛之效。

1.3 逍遙除濕湯 組成：逍遙散＋黨參、山藥、薏苡仁、澤瀉、車前子；功效：疏肝健脾除濕止帶；主治：適用于肝郁脾虛，濕熱下注之帶下、經前浮腫、妊娠腫脹、經行泄瀉等。方中逍遙散加黨參、山藥，以增強健脾之力；薏苡仁藥食兩用，但見水腫泄瀉諸癥無不選用，作用極佳；車前子、澤瀉利水滲濕，清熱瀉火，諸藥相配疏肝健脾，利水滲濕，則熱除，帶止，腫消，泄停。

1.4 逍遙通管湯 組成：逍遙散＋王不留行、蒲公英穿山甲、漏蘆、地龍；功效：疏肝散結活血通絡；主治：適用于輸卵管阻塞性不孕屬肝郁者。方中逍遙散疏肝解郁，活血養(yǎng)血，加用王不留行以增活血通經之效；穿山甲、地龍均為血肉有情之品，能竄經絡達于病所，對于輸卵管阻塞具有透達之力，臨床常將其列為必選之品，蒲公英、漏蘆既能清熱解毒，又能散結通利，更適于輸卵管炎性增粗、積水及輕度粘連水腫等所致的不孕癥。

1.5 逍遙通乳湯 組成：逍遙散＋王不留行、穿山甲路路通、黃芪、黨參、枸杞子；功效：疏肝通乳，健脾養(yǎng)血；主治：適用于肝郁脾虛，氣機不暢，氣血不足所致的乳汁不下、缺乳。方中王不留行、穿山甲活血通絡下乳，當歸、白芍、枸杞子、柴胡疏肝養(yǎng)血，黨參、黃芪、白術健脾益氣，氣盛血足而道通，則乳汁自下。

1.6 逍遙安胎湯 組成：逍遙散＋菟絲子、川斷、桑寄生、阿膠；功效：疏肝健脾，補腎安胎；主治：適用于肝郁脾虛，腎氣不足所致的胎動不安、滑胎、早產等。方中菟絲子為治療腎虛型胎漏、胎動不安首選用藥，白芍、阿膠養(yǎng)血安胎，兼具柔肝緩急止痛之效，對于脾虛較甚有胎動下墜感者可加黃芪、升麻以益氣升陽，則安胎之效更妙。

1.7 逍遙散結湯 組成：逍遙散＋蒲公英、夏枯草、昆布、穿山甲、三棱、莪術；功效：疏肝理氣活血散結；主治：適用于七情所傷，肝氣郁結之卵巢囊腫、子宮肌瘤、甲狀腺腫大、乳腺增生等。逍遙散疏肝理氣，所加三棱、莪術為對藥，三棱活血力強，莪術理氣力專，對各種氣血瘀滯之包塊均有理氣活血，破結消癥作用；選用夏枯草、昆布、蒲公英清熱解毒，軟堅散結，配合三棱、莪術以增功效，作者多年臨床應用，效果不遜。

1.8 逍遙利膽湯 組成：逍遙散＋黃芩、茵陳、焦梔子、丹皮、郁金；功效：疏肝解郁清熱利膽；主治：適用于肝郁脾虛，氣滯絡阻之妊娠膽汁淤積綜合癥、母兒血型不合等。妊娠膽汁淤積綜合癥、母兒血型不合屬中醫(yī)學“黃疸”、“子黃”范疇。妊娠期患者為七情所傷，導致肝郁脾虛，肝郁日久，郁久化熱，脾失健運，濕邪內生，濕熱熏蒸肝膽，故見“黃疸”、“子黃”。方中逍遙散疏肝解郁，所配茵陳善能清熱利濕退黃，為治療黃疸首選藥物，梔子善清肝熱，加用黃芩共同清熱降火通利三焦，丹皮清血中之伏火，使得熱清黃退，郁金不僅能行氣解郁，更具利膽退黃之功。

1.9 逍遙解毒湯 組成：逍遙散＋梔子、丹皮、板藍根、夏枯草、黃芩；功效：泄肝涼血清熱解毒；主治：本方適用于肝氣郁結，郁久化火，暗耗陰血之經前口瘡、經前風疹、經期痤瘡等。逍遙散疏肝健脾養(yǎng)血，同時加用梔子，專瀉肝中之火，丹皮清肝熱而解毒，板藍根、夏枯草、黃芩清熱瀉火，解毒斂瘡。全方疏肝瀉火解毒，養(yǎng)血清熱涼血，攻補兼施，使得肝氣調達，火得清泄而解。

1.10 逍遙安神湯 組成：逍遙散＋炒棗仁、枸杞子、柏子仁、夜交藤、合歡皮、五味子；功效：疏肝生血養(yǎng)心安神；主治：適用于肝氣郁結，肝郁化火，耗傷精血，之熱擾心神，血不養(yǎng)心之經行前后失眠、產后失眠、妊娠失眠等。方中所配炒棗仁、合歡皮寧心安神，疏肝養(yǎng)肝；柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神；火為陽邪耗傷精血，配以枸杞子、五味子滋肝養(yǎng)血，正所謂“壯水之主以制陽光”之意。全方養(yǎng)肝、疏肝、安神，對于肝氣郁結，肝郁化火，精血耗傷所致血不養(yǎng)心之失眠療效頗佳。

2 驗案舉例 2.1 乳腺增生 張某某，女，27歲，2009年7月18日初診。自訴半年前因情志所傷，出現雙乳外側蠶豆大小之結塊，伴有針刺樣疼痛，每遇經前乳房作脹，疼痛尤甚，伴有心煩，少腹左側隱痛不適，經紅外線掃描雙乳提示：左側乳房包塊大小為1.5×1.0×0.6cm，右側包塊大小1.3×1.1×0.8cm。結論為雙側乳腺增生。觸診可見雙乳包塊均位于乳房外上方，活動度好，有壓痛。現值經前，要求治療。平時月經提前4～5d，經量可，色暗有血塊，腹痛不著，略感腰困，觀面色略暗，左頰有黃褐斑，舌質淡苔薄黃，脈弦，證屬肝氣郁結，瘀血凝聚，治以疏肝理氣，活血消結，方用逍遙散結湯化裁，藥物組成：牡蠣20g，當歸15g，穿山甲12g，白芍、柴胡、白術、云茯苓、三棱、莪術、土元、九香蟲、昆布、浙貝母、延胡索、香附、青皮各10g。7劑，水煎服。藥后月經來潮，諸癥均減，要求繼續(xù)治療，正值經后，于前方減三棱、莪術、土元破血之品，加枸杞子、熟地黃、首烏滋腎養(yǎng)血之品，再服7劑，藥后乳痛未作，心情好轉。效不更方，繼用首方10劑，經行癥狀全消，經紅外線掃描雙乳提示雙側包塊明顯縮小，繼用前方加減變化治療3個月，檢查雙乳包塊全消。

按：乳腺增生中醫(yī)稱之為“乳癖”。陳素庵說：“婦人多氣，以深居閨帷，性情不能舒暢，兼之憂思忿怒，執(zhí)拗妒忌，肝火無時不動，每每郁結”［1］。因此本病與情緒波動有很大的關系，當癥狀嚴重時可直接影響婦女的生活與工作，有的因日久不愈，更有癌變之患，故臨床不可忽視。中醫(yī)常責之于肝，肝主氣，氣運血；肝稟將軍之性，體陰而用陽，稍有情志不遂則肝氣自郁于本經，導致疏泄失常，氣機不暢，氣滯血瘀，則經脈阻滯，乳絡不通，日久積結成塊，出現乳房脹痛，乳腺增生等癥，逍遙散結湯理氣散結，氣行血動，結散塊消，而病自愈?！叭轳薄钡牟∫驗榍橹緝葌试谒幬镏委煹幕A上，心理疏導也很重要，解除各種不良刺激，保持情緒的穩(wěn)定有利于“乳癖”的早日康復［2］。

2.2 經前痤瘡 唐某，女，18歲，于2010年8月初診。一年前開始，每于經前面部出現痘疹，有時癢痛，前額部及口周多見，近半年來，前胸后背相繼也有痘疹出現，色紅，有時可見膿頭，自覺難看不適，常傷心落淚，痛苦不堪，經朋友介紹前來醫(yī)治?，F月經周期25天，面部可見有新疹出現，且舊疹已愈，形成硬結，呈深褐色，前胸后背可見散在紅疹，追問病史，患者平素體熱喜食辛辣厚味之品，月經常提前6～7d，伴煩躁易怒，口干渴，小便黃，舌質紅、苔薄黃，脈弦數。四診合參，證屬肝火內盛，熱邪熏蒸所致，治宜清肝瀉熱，解毒消疹為法，方用逍遙解毒湯化裁，組成：夏枯草20g，生地、銀花、連翹、白芍、菊花各15g，黃芩12g，當歸、柴胡、丹皮、云茯苓、焦梔子、莪術各10g，大黃、薄荷、黃連、甘草各6g。7劑，水煎服，藥后復查，經已行，痘疹顏色明顯變淡、減少，心煩口渴減輕，大便通暢。繼用上方化裁，先后治療3個療程，痤瘡再未復發(fā)而愈。

按：痤瘡發(fā)病除與肺熱、血熱及肺胃火盛有關外，還與長期精神緊張，壓力較大，肝疏泄失職，而致肝氣郁結有一定的關系。本例患者年界十八，正值青春期，新陳代謝旺盛，營血偏熱，加之學業(yè)緊張、壓力大，易致肝郁氣滯，氣血運行不暢，氣滯血瘀，日久又可化熱、化火，熏灼肌腠，腐肉成膿，形成痤瘡。中醫(yī)學將痤瘡謂之痤，早在《內經》就已有“汗出見濕，乃生痤痱?！瓌诤巩旓L寒薄為渣，郁乃痤”的記載。可見肝郁是其發(fā)病的一個重要因素?，F代醫(yī)學認為“肝郁”是高級神經系統(tǒng)活動功能紊亂而表現的一組癥候群，逍遙散可調節(jié)中樞單胺類神經遞質，調節(jié)體內激素水平，從而改善上述癥狀［3］。逍遙解毒湯瀉肝涼血，清熱解毒，是在逍遙散的基礎上加味組成，方中當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；苓、術、甘草補脾土，以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜懼系辛散氣升之物，以順肝之性，而使之不郁，焦梔子、丹皮清肝熱而解毒，板藍根、夏枯草、黃芩清熱而解毒斂瘡，全方使以肝火清，毒熱散而病自愈。

［1］ 宋·陳沂撰，明·陳文昭補解.陳素庵婦科補解［J］.上?？茖W技術出版社出版，1983.

［2］ 石菜葉.加味柴胡疏肝散治療肝郁痰凝型乳癖95例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32（1）：36.

［3］ 黃 莉，金若敏.逍遙散藥理研究概況［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37（9）：61－64.