甲減合并膽囊結(jié)石患者的麻醉處理

程艷菊

甲狀腺功能減退癥(Hypothyroidism)，系甲狀腺激素合成分泌不足或生理效應(yīng)不足所致的全身性疾病，可發(fā)生于任何年齡，甲減合并膽囊結(jié)石的手術(shù)患者臨床逐漸增多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。我院成功為28例甲減合并膽囊結(jié)石的患者進(jìn)行了麻醉，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例患者中，男5例，女23例;年齡18～68歲，平均51.5歲。甲減病史3～21年，其中橋本氏甲狀腺炎10例，甲狀腺手術(shù)后8例，碘131治療后6例，抗甲狀腺藥物治療后2例，席漢氏綜合征2例。行全麻插管麻醉22例，連硬外麻醉6例，其中開(kāi)腹膽囊切除8例，腹腔鐿膽囊切除術(shù)20例。

1.2 麻醉前準(zhǔn)備及麻醉方式 對(duì)于擬行手術(shù)治療的甲減患者，治療應(yīng)十分慎重，用藥不當(dāng)會(huì)造成水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓、低血糖、甲狀腺功能減退性昏迷等不良后果。因此，應(yīng)讓患者先口服甲狀腺素片替代治療，監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率，麻醉前靜脈注射地塞米松5 mg，術(shù)前用藥均用阿托品0.5 mg，術(shù)前0.5 h肌注。①靜-吸復(fù)合全身麻醉:誘導(dǎo)靜脈注射芬太尼、異丙酚、阿曲庫(kù)胺，安氟醚吸入，術(shù)中泵注異丙酚，每25～35 min靜脈注射阿曲庫(kù)胺25 mg維持;②硬膜外麻醉控制在T8以下，導(dǎo)管內(nèi)予以1%利多卡因。麻醉中觀察患者的體溫、血壓、心率、心電圖、氧飽和度及患者的反應(yīng)。每5分鐘記錄1次，有血壓或心率波動(dòng)時(shí)，對(duì)癥應(yīng)用麻黃堿、硝酸甘油、阿托品、異丙腎上腺素等。

2 結(jié)果

22例靜-吸復(fù)合麻醉患者中，誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生一過(guò)性低血壓5例，麻醉中氧飽和度90%～100%，6例術(shù)中體溫過(guò)低，平均35.1℃，3例心率變慢，血壓下降明顯，經(jīng)加用腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥物等處理后緩解，6例全麻插管患者蘇醒延遲，導(dǎo)致延遲拔管，3例出現(xiàn)插管困難，應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)完成插管。6例行硬膜外麻醉手術(shù)患者中，有3例出現(xiàn)血壓下降、心率變慢，經(jīng)調(diào)整后穩(wěn)定，另有1例改為全麻插管后完成手術(shù)。

3 討論

甲減的患者甲狀腺激素缺乏，對(duì)全身所有組織均產(chǎn)生影響，主要病理生理改變是在全身各組織間隙中含有大量細(xì)胞外黏液性物質(zhì)，它是由于酸性粘多糖分解減慢所致，可引起器官、組織受損與功能障礙。心血管系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為脈搏緩慢、血壓偏低、心輸出量降低，心臟儲(chǔ)備功能降低。麻醉會(huì)誘發(fā)低血壓，術(shù)中有5例出現(xiàn)低血壓。因此，要積極作好術(shù)前心功能的評(píng)估，注意甲狀腺功能減退性心臟病。術(shù)前有心絞痛者及高血壓者，可用硝酸甘油、長(zhǎng)效硝酸酯及β-受體阻滯劑等積極治療，改善后方可行擇期手術(shù)。術(shù)前應(yīng)用甲狀腺素替代治療，使血清甲狀腺素恢復(fù)正常水平，以增加患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性。術(shù)者術(shù)中不能過(guò)度牽拉膽囊，以免導(dǎo)致膽心反射加重心動(dòng)過(guò)緩。

甲減患者精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感，應(yīng)用后可誘發(fā)昏迷，這與腦細(xì)胞對(duì)氧和葡萄糖的代謝降低有關(guān)，故術(shù)前僅用抗膽堿藥即可。甲減患者常合并腦動(dòng)脈硬化，腦血流量明顯降低，麻醉狀態(tài)加重了低血壓，這可能與心臟組織的黏液水腫滲出、心肌收縮力下降、心排出量降低有關(guān)［1］。

本研究3例插管困難，與口腔、舌及咽部組織粘液水腫有關(guān)，可致上呼吸道狹窄及氣管插管困難。必要時(shí)此類患者應(yīng)在清醒下氣管插管或采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管。另外，患者呼吸肌和胸廓運(yùn)動(dòng)能力下降，二氧化碳彌散能力降低，對(duì)低氧的刺激反應(yīng)差，呼吸肌功能障礙，肺毛細(xì)血管基底膜增厚，影響氣體交換，肺泡通氣減少，缺氧。粘液水腫使上呼吸道(口、舌、鼻、咽、喉頭)水腫，增加呼吸抑制發(fā)生，從而拔管延遲，需延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，直至完全蘇醒。

甲減患者常并發(fā)腎上腺皮質(zhì)萎縮或皮質(zhì)激素分泌減少，因而麻醉中腎上腺皮質(zhì)功能不全的發(fā)生率較高，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)酌情應(yīng)用適當(dāng)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素。常在術(shù)前1d和麻醉開(kāi)始后靜注氫化可的松l00～200 mg或地塞米松5 mg，下丘腦-垂體性甲減者應(yīng)先補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素3～5d后，方可給與甲狀腺素替代治療，否則可誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)危象。

總之，患者在麻醉與手術(shù)的打擊下，容易出現(xiàn)體溫不升，皮膚干冷伴蒼黃水腫、心率過(guò)緩、呼吸慢而無(wú)力、低血壓、嗜睡、呈冬眠狀態(tài)，可以導(dǎo)致昏迷。因此，我們認(rèn)為，采用靜-吸復(fù)合麻醉更為合適，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)管理，及時(shí)處理生命體征的波動(dòng)。術(shù)前小劑量增加甲狀腺素制劑，不宜大量應(yīng)用，低血壓休克時(shí)予以相應(yīng)的治療，給予一定量的腎上腺皮質(zhì)激素十分重要。另外，體溫過(guò)低是發(fā)生昏迷的先兆，所以術(shù)中要加強(qiáng)保溫，以防熱量進(jìn)一步喪失。術(shù)前要全面評(píng)估，充分準(zhǔn)備，補(bǔ)充甲狀腺素和腎上腺皮質(zhì)激素，注意麻藥的選用，仔細(xì)監(jiān)測(cè)生命體征，以防體溫過(guò)低;避免缺氧、二氧化碳蓄積、水電解質(zhì)失衡、酸中毒、低血壓，特別要警惕甲狀腺功能減退性昏迷，保障手術(shù)的順利完成［2-4］。

［1］熊光武，朱馥麗.合并甲狀腺功能低下的圍手術(shù)期處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(2):92-95.

［2］朱昭瓊，余志豪.不同麻醉方法對(duì)甲狀腺機(jī)能減退癥病人影響的比較［J］.貴州醫(yī)藥，2001，25(8):687-689.

［3］李學(xué)忠.甲狀腺功能減退癥22例誤診分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(25):87-88.

［4］李宏梅，趙向陽(yáng)，黃士營(yíng).甲狀腺功能減退癥患者的診治與臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(1):76.