應(yīng)用溫法臨床治驗(yàn)舉隅
2013-04-07 14:31:02王宇琦指導(dǎo)杜仲平白
世界中醫(yī)藥 2013年10期
王宇琦指導(dǎo)：杜仲平白 樺
（1甘肅省華亭縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，華亭，744100；2世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)，北京，100101）
臨證體會(huì)
應(yīng)用溫法臨床治驗(yàn)舉隅
王宇琦1指導(dǎo)：杜仲平1白 樺2
（1甘肅省華亭縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，華亭，744100；2世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)，北京，100101）
杜仲平老師認(rèn)為溫法是中醫(yī)八法中最具特色的治法，尤其在慢性病的治療中有著無可比擬的優(yōu)勢(shì)。本文通過在中醫(yī)師承教育時(shí)跟隨老師學(xué)習(xí)收集的個(gè)案舉例，試圖從不同角度探討溫法之臨床應(yīng)用價(jià)值，以及靈活掌握此法，舉一反三、推而廣之地探索挖掘前景。
溫法／中醫(yī)藥療法
溫法是通過溫里、祛寒、回陽(yáng)、通脈等作用，以消除臟腑經(jīng)絡(luò)寒邪的一種治療方法［1］，在臨床上廣為應(yīng)用，尤其在慢性、常見、多發(fā)、疑難性疾病的治療上，只要把握要領(lǐng)，靈活巧妙應(yīng)用，正確掌握辨證與辨病相結(jié)合的原則，每可取得事半功倍之良效［2］。筆者在師承教育中有幸?guī)煆闹嗅t(yī)副主任醫(yī)師杜仲平老師學(xué)習(xí)，見到了諸多典型治愈病例，深感溫法之奇妙，現(xiàn)列舉數(shù)例，以饗讀者。
1 溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血消癥瘕（子宮肌瘤）
病案：某，女，45歲，2008年3月20日就診。訴行經(jīng)量多，2～3周不止1年余，婦科診斷“子宮肌瘤”，建議立即手術(shù)治療，患者因懼怕手術(shù)而要求中醫(yī)治療。診見：身體虛羸，面色萎黃，已顯貧血貌，語(yǔ)聲低沉。訴經(jīng)血不止，小腹隱痛，喜溫喜按，六脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡胖大，苔薄白，舌下青紫。彩超報(bào)告：子宮多發(fā)肌瘤（最大6.3 cm×3.5 cm，最小2.8 cm×1.3 cm）。初診漏下，癥瘕。證屬氣血兩虛，寒凝胞宮。采用益氣養(yǎng)血，溫經(jīng)散寒之法，選天臺(tái)烏藥散合歸脾湯加減：臺(tái)烏藥15 g，川楝子15 g，檳榔15 g，青皮10 g，小茴香15 g，肉桂6 g，干姜15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸25 g，熟地黃30 g，阿膠15 g（包沖），玄參20 g，茜草20 g，益母草30 g，5劑，涼水2煎，取汁600 m L，分3次溫服。二診漏下明顯減少，效不更方，再進(jìn)5劑后漏下消失。三診上方去熟地黃、阿膠、茜草、益母草，加三棱、莪術(shù)、牡丹皮、川芎等化裁，前后共服45劑，行經(jīng)正常，復(fù)查彩超子宮肌瘤消失，2年后因“高血壓病”住院時(shí)復(fù)查彩超：子宮正常。
討論：“子宮肌瘤”之臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“崩漏”“癥瘕”范疇。臨床治法頗多，通常以理氣活血、涼血止血、化瘀滲濕、軟堅(jiān)散結(jié)多見［3］。杜師認(rèn)為寒性收引和不通則凝是本質(zhì)，是關(guān)鍵，而溫可散寒解凝通絡(luò)化瘀。本患者雖有漏下日久，見癥瘕積聚形成為標(biāo)，然氣血兩虛和經(jīng)脈虛寒痰凝氣滯血瘀為其本。故先行益氣養(yǎng)血、溫經(jīng)散寒急止其血，繼以溫經(jīng)散寒、活血行氣、軟堅(jiān)散結(jié)為法，收到消其癥瘕積聚之功。本例能獲良效，功在以溫經(jīng)散寒之法貫穿始終。
2 溫腎填精，暖宮舉元止滑胎（習(xí)慣性流產(chǎn)）
病案：某，女，26歲，2007年7月23日初診。訴婚后3年，孕6產(chǎn)0，均于孕3月準(zhǔn)時(shí)規(guī)律流產(chǎn)，多方醫(yī)治無效，求治中醫(yī)。診見：一般情況好，神色尚榮，無明顯倦貌，舌質(zhì)淡，苔白膩，神智清，脈沉緊。追問平素月經(jīng)基本規(guī)律，16歲初潮，色淡量中，小腹冰冷，隱痛不適，腰膝發(fā)涼，喜溫喜按，帶下色白清稀，但日常勞作不受影響?；楹竺吭兄?月即使臥床休息，亦不保胎。四診合參，當(dāng)屬腎陽(yáng)不足，胞宮虛寒，命門火衰，胚胎失養(yǎng)。治當(dāng)滋腎填精，溫補(bǔ)下元。方選右歸丸加味：熟地黃30 g，山茱萸15 g，山藥30 g，枸杞15 g，杜仲15 g，肉桂6 g，附子片10 g，菟絲子15 g，小茴香15 g，吳茱萸6 g，臺(tái)烏藥15 g，干姜10 g，鹿角膠（烊化兌入）15 g，當(dāng)歸15 g，益智仁15 g，黃芪30 g。5劑，每劑涼水2煎，取汁600 mL，分次口服。二診訴服藥后小腹及腰膝冰冷有所緩解，別無不適。上方服至25劑后又停經(jīng)，先例致患者甚懼，老師一面安慰鼓勵(lì)，一面調(diào)整原方：去附子片、干姜，加砂仁12 g，白術(shù)15 g，鹿角膠易為龜板膠（烊化）15 g兌入，再進(jìn)10劑。期間無不適，生活起居正常。孕至3月前，囑停服所有藥物觀察，順利度過3月，保胎成功。后上方為散1劑善后調(diào)理，足月順產(chǎn)1男嬰。
討論：滑胎一癥，傳統(tǒng)認(rèn)為多由腎脾虛損，沖任不調(diào)，無所系胎所致，治宜補(bǔ)腎益脾調(diào)沖任［3］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)將蛋白質(zhì)組學(xué)運(yùn)用到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的研究中［4］，認(rèn)為大多為母體與父體的組織抗原、血型抗原的致敏所致，多次反復(fù)流產(chǎn)還能增加配偶對(duì)抗原的致敏程度［5］。此患者因條件限制未能做更多檢查，但臨床表現(xiàn)主要為腎陽(yáng)不足，下元虛寒之癥。故在滋腎填精的同時(shí)，重用溫補(bǔ)暖宮、益氣通絡(luò)之品，諸癥漸行消失，而達(dá)到了保胎目的，顯示了溫法與補(bǔ)腎的密切關(guān)系。之前，杜師應(yīng)用溫腎之法，亦使數(shù)十例不孕癥患者得以開懷。
3 溫里宣表，壯腎利水通癃閉（前列腺增生癥合并尿潴留）
病案：某，男，85歲，2011年除夕晨被邀至家中急診。訴平日尿頻淋漓不盡，昨晚受寒，凌晨腹脹無尿，至上午9時(shí)點(diǎn)尿全無，小腹膨隆，坐臥不寧，呻吟不止。追問平時(shí)有“高血壓、冠心病、慢性支氣管炎”等基礎(chǔ)疾病，常服降壓、擴(kuò)張血管、抗炎止咳等多種藥物，但未發(fā)生過類似現(xiàn)象。診見：體質(zhì)偏胖，肺有哮鳴，心音低鈍，心率110次／min，小腹膨隆拒按，舌胖大，質(zhì)青紫，邊有齒痕，苔白潤(rùn)，脈弦緊數(shù)，雙脛前可見凹陷性水腫，結(jié)合病史患者當(dāng)屬寒邪在表，肺氣不宣，腎陽(yáng)衰微，水濕不行，故上見水氣凌心之哮喘，下見開合失司之膀胱癃閉。急則治其標(biāo)，即行留置導(dǎo)尿。遂擬辛溫解表，宣肺通氣，溫腎散寒，壯腎利水之法。方選麻附細(xì)辛湯合金匱腎氣丸加減：麻黃12 g，細(xì)辛6 g，附子片12 g，山茱萸15 g，山藥30 g，熟地黃20 g，茯苓20 g，牡丹皮10 g，澤瀉30 g，肉桂6 g，干姜15 g，小茴香15 g，臺(tái)烏藥15 g，牛膝30 g，菖蒲10 g。5劑，涼水2煎，取汁600 mL，分次溫服。5日后諸癥好轉(zhuǎn)，撥除尿管后尿流通暢。原方再進(jìn)5劑，排尿及心肺癥狀均見大愈，遂改服金匱腎氣丸3月，隨訪2年無復(fù)發(fā)。
討論：癃閉一癥，現(xiàn)理論上多以濕熱蘊(yùn)結(jié)，肺熱氣壅，脾氣不升，肝郁氣滯，尿路阻塞等立論治之［6］，然吾師認(rèn)為，臨床老年患者多以腎、肺陽(yáng)氣虛衰最為常見，他癥反少［7］，治以溫陽(yáng)化氣，補(bǔ)虛通竅每獲良效。此患者年高腎衰，體胖氣虛，常年心肺宿疾，新加寒邪束表，而成腎陽(yáng)衰憊，氣化不布，開合不利之癃閉。雖見喉中痰鳴，心悸、脈數(shù)等表象，然畏寒肢冷，舌胖青紫有齒痕，苔潤(rùn)，說明腎陽(yáng)衰憊、氣化不及應(yīng)為真象。故杜師以麻附細(xì)辛湯合金匱腎氣湯宣肺溫腎，加之干姜、小茴香、臺(tái)烏藥、牛膝、菖蒲助陽(yáng)化氣通竅利水而獲效。后以腎氣丸久服固療效。且臨癥時(shí)杜師對(duì)老年性前列腺增生癥患者，無論何種立法，均不忘加入溫散之品配伍其中，每獲良效。
4 辛溫解表，活血通絡(luò)治白疪（銀屑?。?/h2>
病案：某，男，35歲，2008年10月就診?；及庄R癥（銀屑?。?0余年，幾乎每年秋末冬初發(fā)病，中西醫(yī)結(jié)合治療半年，至春夏好轉(zhuǎn)幾月，秋冬又發(fā)，如此10余年。診見：全身幾乎無正常皮膚，呈地圖狀大片皮損，蠣殼狀痂皮，惟有面部及手背、前臂伸側(cè)無皮損。追問既往所服藥物皆清熱解毒、活血涼血、祛風(fēng)止癢之品，西藥為抗組胺及維A酸之類，療效很難說清。結(jié)合季節(jié)發(fā)病及日曬部位皮損少的特點(diǎn)，杜師改用辛溫解表、活血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢之法。處方：麻黃15 g，桂枝20 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，天冬12 g，麥冬12 g，玄參20 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸15 g，生地黃30 g，赤芍15 g，黃芪30 g，白蒺藜30 g，萆薢20 g，烏蛇15 g，蜂房20 g。5劑，涼水煎服。二診，皮損穩(wěn)定無新疹，但瘙癢明顯緩解，效不更方，再進(jìn)10劑。三診，瘙癢基本消失，皮損開始從邊緣向中央回縮，已顯效。上方加減服至80劑，皮損基本消退，隨證加減服至120劑后，皮損完全消失，隨訪3年無復(fù)發(fā)。
討論：“白疪”一癥實(shí)屬頑疾，傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)皆以“血熱、血虛、血瘀、風(fēng)燥”等為病機(jī)施治［8］，臨床復(fù)發(fā)率高，療效很難評(píng)價(jià)。近30年來，杜師通過長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有眾多患者表現(xiàn)為秋冬加重，春夏減輕，受寒多發(fā)，炎熱緩解，下肢難愈，暴露部位無疹的現(xiàn)象，有報(bào)道說寒冷地帶發(fā)病率明顯偏高［9］。對(duì)此經(jīng)過反復(fù)探索后，提出了“寒邪束表，血熱風(fēng)燥”的“寒包火”論點(diǎn)。采用辛溫解表、疏風(fēng)散寒、活血潤(rùn)肺的治療方法，取得了滿意療效。本例患者正是因?yàn)槌Ｄ陸敉獯贯?，暴曬之處無疹，衣遮處皮損嚴(yán)重的特點(diǎn)，而選用上方，采用辛溫解表、活血潤(rùn)肺之法而獲效。
綜上所述，作為中醫(yī)治療八法之一的溫法，在臨床實(shí)踐中有著非常巨大的挖掘空間，有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，往往會(huì)有意想不到的療效，特別是在慢性病治療上有著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。因其能與他法交叉配伍，協(xié)同使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰。因此只要認(rèn)真學(xué)習(xí)，細(xì)心體會(huì)，抓住“寒者”實(shí)質(zhì)和“溫（熱）之”精髓，靈活掌握，合理應(yīng)用，諸如鼻炎、口腔炎、咽炎、胃炎、膽囊炎、胰腺炎、腸炎、脈管炎等，皆可配合加用“溫法”和之、散之、通之、消之。
故杜師常言：溫法是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色、最有價(jià)值的治療方法之一。
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（2013-02-04收稿）
Experience on W arm ing Therapy for Clinical Cases
Wang Yuqi1，Director：Du Zhongping1，Bai Hua2
（1 TCM Hospital of Huating County，Gansu Province，Huating 744100，China；2World Federation of Chinese Medicine Societies，Beijing 100101，China）
Professor Du Zhongping holds the point of view thatwarming therapy is themost characteristic TCM treatmentmethod，especially in treatmentof chronic diseases.In this paper，the author tries to explore the clinical value ofwarming therapy with some sample cases，which were selected from the clinical cases during TCM teacher-apprentice education period，learnt from professor Du.The author believes that the TCM warming therapy has a wide application prospect.
Warming Therapy／Traditional Chinese Medical Therapy
10.3969／j.issn.1673-7202.2013.10.029
白樺，女，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：名老中醫(yī)傳承和科研倫理審查，E-mail：b_hua＠163.com
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