祝諶予診療糖尿病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)

龐 博 趙進(jìn)喜 王世東 祝 勇 李 景

(1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科二區(qū)，北京，100700;3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010.)

祝諶予(1914－1999)，主任醫(yī)師，教授，中醫(yī)臨床家、教育家、社會(huì)活動(dòng)家，中西醫(yī)結(jié)合衛(wèi)生事業(yè)倡導(dǎo)者、實(shí)踐者，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。歷任北京中醫(yī)學(xué)院教務(wù)長(zhǎng)、北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科主任。現(xiàn)將祝諶予教授診療糖尿病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 倡導(dǎo)較高層次的中西醫(yī)結(jié)合

祝諶予教授早年曾跟隨名醫(yī)施今墨先生學(xué)習(xí)中醫(yī)，后東渡日本在金澤醫(yī)科大學(xué)系統(tǒng)學(xué)習(xí)西醫(yī)四年，受其求學(xué)經(jīng)歷影響，祝諶予教授力倡中西醫(yī)結(jié)合，認(rèn)為中、西醫(yī)各有所長(zhǎng)，也各有所短，只有相互佐證和補(bǔ)充，揚(yáng)長(zhǎng)避短，才能發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)，提高療效。對(duì)于自己的學(xué)術(shù)思想，祝諶予教授曾經(jīng)撰文闡述:“我的學(xué)術(shù)思想主要是繼承了老師施今墨先生的思想，概括起來(lái)有兩點(diǎn):一是力倡中西醫(yī)結(jié)合，二是力倡辨證論治。”［1］，其指出:“過(guò)去中醫(yī)治病由于客觀條件所限，沒(méi)有或者不懂得用西醫(yī)化驗(yàn)指標(biāo)來(lái)參照，對(duì)疾病的療效判定只能依據(jù)主觀癥狀的改善或消除，實(shí)際上是不夠完善的。”。在臨床中祝諶予教授始終貫徹中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的路線。

祝諶予教授認(rèn)為首先要認(rèn)真學(xué)好中醫(yī)和西醫(yī)的基本理論，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床實(shí)踐逐步加深對(duì)其理論體系的認(rèn)識(shí)。在中西醫(yī)結(jié)合的過(guò)程中，大致分為三個(gè)層次:要經(jīng)歷低層次和較高層次的中西醫(yī)結(jié)合實(shí)踐，進(jìn)而探索理論上的結(jié)合［2］。如中藥西藥混用、中藥西用、按中醫(yī)辨證定方后依現(xiàn)代藥理選擇藥物加減等為低層次中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐。

較高層次中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐就是要將西醫(yī)診斷和化驗(yàn)指標(biāo)納入中醫(yī)辨證，將西藥定性納入“西藥中用”——用中醫(yī)理論指導(dǎo)運(yùn)用中西藥物。在臨床中祝諶予教授對(duì)一些沒(méi)有癥狀的疾病，如臨床癥狀不典型的糖尿病，平時(shí)并無(wú)任何癥狀，只有在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)血糖升高。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)此就無(wú)證可辨，也無(wú)方可出。祝諶予教授研究糖尿病是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，把西醫(yī)的病因病理、診斷方法、化驗(yàn)指標(biāo)及藥理研究有機(jī)地結(jié)合到中醫(yī)治療中。對(duì)于“空腹血糖高”考慮是胰島素分泌不足，其原因可能是周圍炎癥浸潤(rùn)，造成胰島細(xì)胞受損，不能正常產(chǎn)生胰島素;也可能機(jī)體自身的免疫識(shí)別出現(xiàn)問(wèn)題，抗體攻擊胰島細(xì)胞所致。因此從清熱和活血方面去治療，其治療瘀血型糖尿病的降糖活血方選用廣木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芍為主，該方本為對(duì)防治ABO新生兒溶血病有效，藥理研究證實(shí)其具有抑制免疫性血型抗體的作用，故又稱之為“抗免疫方”，祝諶予教授選用該方治療瘀血型糖尿病是取其既能活血化瘀又可抑制免疫反應(yīng)的功能，中西醫(yī)理論均能解釋?！安秃笱歉摺笨赡苁且葝u素受體數(shù)量減少或者胰島素受體靈敏度降低，以致胰島素不能充分發(fā)揮作用。于是選擇從健脾燥濕去治療，就可以將血糖降下來(lái)。雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，科研成果日新月異，但在當(dāng)時(shí)的歷史條件下這一思路確實(shí)提高了臨床療效，值得總結(jié)思考。又如對(duì)已在服用降糖西藥的糖尿病患者，祝諶予教授通常囑其在服用中藥治療期間不要驟停西藥，而是要監(jiān)測(cè)血糖下降情況逐漸減量，漸至停服，體現(xiàn)其客觀的科學(xué)態(tài)度［2］。

高層次中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐應(yīng)該是理論上結(jié)合的探索。如當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院修瑞娟教授從事的血液微循環(huán)研究揭示了紅血球在毛細(xì)血管中的運(yùn)動(dòng)形態(tài)(變形、集聚)和血液流變的規(guī)律。祝諶予先生通過(guò)觀察糖尿病患者的微循環(huán)，發(fā)現(xiàn)一部分糖尿病患者有微循環(huán)障礙，血流有異常改變，據(jù)癥辨證為血瘀證;用活血化瘀法治療，不但微循環(huán)障礙解除，血糖也降下來(lái)了，因而走出了一條以活血化瘀法治療糖尿病的新路。李振中根據(jù)祝老提出的活血化瘀治療糖尿病的理論以及篩選的藥物，發(fā)展了糖尿病視網(wǎng)膜病變的理論與治療［2］。

2 強(qiáng)調(diào)辨病辨證分型論治

祝諶予教授在臨床中觀察到糖尿病患者以典型的“三多一少”癥狀為主訴的并不多，久病失治和體檢、術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高者很多，當(dāng)然也有部分就診者采用胰島素或口服降糖藥物治療后，雖然在血、尿糖方面控制比較理想，但主觀癥狀未除。祝諶予教授認(rèn)為如果再按照中醫(yī)傳統(tǒng)的滋陰清熱法治療是不符合臨床實(shí)際的，必須另辟蹊徑，中西合參，在繼承施今墨先生學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，并在全國(guó)率先建立了糖尿病?？啤?/p>

1979年在全國(guó)首次糖尿病研究經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，祝諶予領(lǐng)導(dǎo)的糖尿病?？仆ㄟ^(guò)對(duì)數(shù)千例糖尿病患者的治療觀察，擬出7個(gè)辨證分型:陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、氣陰兩虛火旺型、陰陽(yáng)兩虛型、陰陽(yáng)兩虛火旺型及血瘀型。這種用陰陽(yáng)、臟腑、氣血辨證合參的分型論治方式，使中醫(yī)對(duì)于糖尿病的辨證分型首次有了較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，是辨病辨證論治的垂范［3］。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，又逐漸將其歸納為氣陰兩虛、燥熱入血、陰虛火旺、陰陽(yáng)兩虛和瘀血阻絡(luò)5型，其中氣陰兩虛型以多飲、多食、多尿、乏力神疲、不耐勞累、抵抗力弱、易患感冒、自汗、腰膝酸軟、肢體麻木，舌淡暗、脈細(xì)弱為主癥，治宜益氣養(yǎng)陰兼以活血為法，方用降糖對(duì)藥方;陰虛火旺型以三多一少癥狀、口咽干燥、五心煩熱、烘熱汗出、心慌失眠、耳鳴遺精、大便干燥，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主癥，治宜滋陰生津、清熱降火，方用一貫煎加味;燥熱入血型以三多癥狀、口干不多飲、燥熱殊甚、牙齦腫痛、面赤唇紅、皮膚癰瘡癤腫、久不收口，或皮膚瘙癢難忍、大便干燥、舌質(zhì)紅絳、脈數(shù)有力為主癥，治宜清熱涼血、滋陰解毒、兼以益氣養(yǎng)陰，方用溫清飲合降糖對(duì)藥方;瘀血阻絡(luò)型以三多癥狀、口干、但欲漱水不欲咽、面有瘀斑、肢體刺痛、痛處不移、心前區(qū)痛，或肢體麻木，或半身不遂，或婦女月經(jīng)量少、經(jīng)期延后或經(jīng)多伴黑血塊，舌質(zhì)紫黯、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈青紫怒張、脈澀為主癥，治宜活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，方用降糖活血方;陰陽(yáng)俱虛型多見(jiàn)于糖尿病晚期，以口干、畏寒肢冷、腰酸腿軟、男子陽(yáng)痿、乏力便溏、浮腫尿少、肢體麻木，或多見(jiàn)于糖尿病眼底病變視力下降、甚至失明，舌淡胖、脈沉弱，治宜溫陽(yáng)育陰、益氣生津，方用桂附地黃湯加味。該分型方法沿用至今，影響甚廣［4］。

此外，西醫(yī)流行病學(xué)認(rèn)為糖尿病患者中高血壓、冠心病、高血脂的發(fā)生率顯著高于普通人群，患者除血糖異常之外常出現(xiàn)心慌、胸悶、憋氣、心絞痛、頭痛頭暈或脈律不整的癥狀。對(duì)于治療這類患者，祝氏在1993年初擬出降糖生脈方(又名降糖2號(hào)方)，凡是心絞痛者加菖蒲、郁金、羌活、菊花;血壓高者加牛膝、夏枯草、黃芩、鉤藤;血脂高者加制首烏、丹參、草決明等，此項(xiàng)治療方法是中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證論治的進(jìn)一步延伸［5］。

3 突出氣血辨證，開(kāi)創(chuàng)活血化瘀法治療糖尿病先河

祝諶予教授在施今墨先生十綱辨證的基礎(chǔ)上，將氣血辨證的方法廣泛用于內(nèi)傷雜病和婦科疾病的診治中，指出:“八綱辨證不包括氣血辨證的內(nèi)容，是其不足之處。陰陽(yáng)兩綱不若氣血兩綱更為具體。葉天士首創(chuàng)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，雖為外感熱病所設(shè)，然究其實(shí)質(zhì)，還是要辨清邪熱傷人氣血的淺深層次。內(nèi)傷雜病亦可辨出氣分病、血分病或氣血同病，藥物歸屬也就有入氣分或人血分的區(qū)別。因此用氣血辨證指導(dǎo)臨證更其實(shí)踐意義?！?。

祝諶予教授在氣血辨證中尤其注重虛實(shí)寒熱審證施治，并提出“氣病宜辨虛實(shí)，血病須究寒熱”的觀點(diǎn)，在糖尿病5類證型中氣陰兩虛、燥熱入血、瘀血阻絡(luò)3型均體現(xiàn)了祝諶予教授氣血辨證的思想。其氣血辨證思想還十分注重氣機(jī)的升降浮沉與臟腑相結(jié)合，認(rèn)為氣機(jī)升降直接關(guān)系到臟腑的功能，尤其在臨證中注重肝、肺、脾、胃氣機(jī)的調(diào)適，如著名的調(diào)氣對(duì)藥方(亦稱上下左右，由桔梗、枳殼、薤白、杏仁4味藥物組成)常用于糖尿病合并胸膈滿悶、脘腹脹滿、大便不通等氣機(jī)阻滯之證。再如補(bǔ)中益氣湯、升陷湯、半夏瀉心湯、旋復(fù)代赭湯、逍遙散等均是祝老調(diào)理肝、肺、脾、胃氣機(jī)常用方劑。另外其在治療氣血同病時(shí)認(rèn)為調(diào)氣在理血之先，補(bǔ)氣在養(yǎng)血之上，臨證之時(shí)常常是行氣活血、降氣止血、益氣行血、益氣攝血、益氣生血等相兼并用，如其為治療糖尿病血瘀證所設(shè)之降糖活血方，即是當(dāng)歸、川芎、赤芍、益母草等活血藥與理氣藥廣木香和益氣藥黃芪同用，至于氣分藥與血分藥之用藥比例，則根據(jù)病情輕重而定，靈活多變，體現(xiàn)出“氣在血之上，治血先調(diào)氣”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

祝諶予教授臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病發(fā)展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神經(jīng)病變(如冠心病，腦血管意外后遺癥、脈管炎等)或者長(zhǎng)期使用胰島素治療者常伴有瘀血表現(xiàn)，諸如肢體疼痛、麻木、皮膚顏色青紫，心前區(qū)疼痛，痛處固定不移，面部晦黯，半身不遂，婦女閉經(jīng)或者經(jīng)量稀少，黑紫血塊，舌質(zhì)淡黯，舌邊有瘀斑或瘀血點(diǎn)，舌下絡(luò)脈青、怒張等等;又結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典著作《靈樞·五變》“血?dú)饽媪?，脆皮充肌，血脈不行……轉(zhuǎn)為消癉”，《醫(yī)學(xué)入門》“三消……熏蒸日久，氣血凝滯”，《血證論》“血渴”等論述，參考當(dāng)時(shí)西醫(yī)學(xué)病理解剖發(fā)現(xiàn)的部分糖尿病患者胰腺血管閉塞，以及約70%的糖尿病患者伴有動(dòng)脈粥樣斑塊形成，血管彈性減弱，血小板聚集，血液流變異常，血黏度增高，血栓形成，毛細(xì)血管基底膜增厚，微循環(huán)障礙等病理生理學(xué)基礎(chǔ)，進(jìn)而提出以活血化瘀法治療血瘀證糖尿病患者，開(kāi)創(chuàng)了活血化瘀法治療糖尿病的新思路［6］。

祝諶予教授認(rèn)為糖尿病瘀血證主要由氣陰兩虛所導(dǎo)致:氣為血帥，血為氣母，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不暢，緩慢澀滯，而成瘀血，即所謂“氣虛濁留”;陰虛火旺，煎熬津液，津血同源，津虧液少則血液黏稠不暢亦可成瘀，即所謂“陰虛血滯”。瘀血形成之后又可阻滯氣機(jī)，使津液失于敷布，加重糖尿病病情而出現(xiàn)多種晚期合并癥或并發(fā)癥:瘀血阻于心脈可致胸痹心痛;瘀血于腦絡(luò)則成中風(fēng)偏枯;瘀血阻于肢體則麻木、刺痛，甚至脫疽;瘀血阻于目絡(luò)可致視瞻昏渺;瘀血阻于腎絡(luò)則尿閉水腫。其所闡釋的糖尿病合并癥、并發(fā)癥“血瘀”病機(jī)，更為后世醫(yī)家廣泛采納、發(fā)揮。在治療上除了創(chuàng)立著名的活血化瘀、生津止渴的葛根、丹參藥對(duì)外，還擬立了調(diào)氣活血方(廣木香、當(dāng)歸、益母草，赤芍、川芎)，或用五香散(五靈脂、香附、黑白丑)，在此基礎(chǔ)上有氣陰兩虛者可合用降糖對(duì)藥方，若合并腦血管疾病則用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣活血通絡(luò)，若合并高血壓等病證則用血府逐瘀湯活血化瘀，若合并肝硬化、肝脾腫大則用隔下逐瘀湯活血化瘀軟堅(jiān)，若合并冠心病、肺心病則用當(dāng)歸、川芎、丹參，若合并糖尿病腎病則用益母草、雞血藤、丹參，進(jìn)而形成了一整套包括益氣活血、逐瘀活血、溫經(jīng)活血、清熱活血、軟堅(jiān)活血等治法在內(nèi)的糖尿病及其并發(fā)癥活血化瘀治法。

祝諶予教授認(rèn)為活血化瘀治法不僅能消除或改善臨床癥狀，降低血糖、尿糖，而且可以糾正異常的血液流變性指標(biāo)，預(yù)防和減少糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)針對(duì)有些學(xué)者認(rèn)為治療糖尿病當(dāng)以活血化瘀法貫穿始終的觀點(diǎn)，祝諶予教授強(qiáng)調(diào)，使用活血化瘀法必須辨證，氣血相關(guān)，不可分離，氣虛血瘀宜益氣活血，氣滯血瘀宜則行氣活血，陰虛血瘀宜養(yǎng)陰活血，陽(yáng)虛血瘀則宜溫陽(yáng)活血，不脫離中醫(yī)辨證論治的原則。

4 強(qiáng)調(diào)病本在腎，重視積熱傷陰

中醫(yī)認(rèn)為消渴病病因除體質(zhì)因素外，有過(guò)食膏腴體肥而致病者，如《素問(wèn)·奇病論篇》云:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”;有嗜酒而致病者，如《千金方》云:“凡積久飲酒，未有不成消渴”;有情志不舒而致病者。如《河間六書》云:“消渴者……耗亂精神，過(guò)違其度之所成也”，此乃五志過(guò)極，皆從火化，熱盛陰傷，致令消渴;也有房室不節(jié)，精虛腎燥，而致病者，如《諸病原候論》云:“房室過(guò)度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，燥則渴，腎虛又不得傳制水液，故隨飲小便”。祝諶予教授根據(jù)臨床觀察認(rèn)為該病發(fā)病因素多是綜合的，尤其是嗜酒，喜食膏腴和精神過(guò)度緊張三者綜合發(fā)病者較多。不論七情、房勞、厚味、飲酒等因素，其致成消渴病的機(jī)理為積熱傷陰，陰虛火焱，耗損肺、脾(胃)、腎諸臟，熱傷肺陰，則津液干沽，不能敷布，故多飲而煩渴不止，熱傷胃陰，則胃火熾盛而善饑多食，肌肉消瘦，熱傷腎陰，則腎陰不足，精氣虧虛，固攝無(wú)權(quán)，精微不藏，多尿而頻，或尿如脂膏或發(fā)甜。臨床上表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、消瘦等癥狀。祝諶予教授認(rèn)為糖尿病中有三消癥狀者，才相當(dāng)于消渴病，消渴病雖有熱在肺、胃、腎之分，其病本證則之本在腎，正如《靈樞·五變篇》云:“五臟皆柔弱者，善病消癉”，因?yàn)槟I藏精、主水，為水之本，故臨床上糖尿病以“腎虛”“氣陰兩虛”為本，“燥熱”“血瘀”為標(biāo)［7］。

5 滋養(yǎng)培本，脾腎為重，創(chuàng)立降糖基本方

祝諶予教授曾說(shuō):“自后漢張仲景以來(lái)，歷代名家之名方都是經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)驗(yàn)證、極為有效之方劑，組方嚴(yán)謹(jǐn)，用當(dāng)通神。我們應(yīng)當(dāng)向古人學(xué)習(xí)，細(xì)心體會(huì)和揣摩其組方之理。運(yùn)用《傷寒論》《金匾要略》諸方時(shí)要結(jié)合現(xiàn)代病證，使古方有新意，即所謂‘古方今用’。如果我們有古人現(xiàn)成的驗(yàn)方即可‘拿來(lái)’就用，又何必每見(jiàn)一病即毫無(wú)章法、湊藥成方呢?有些醫(yī)生不善用方和組方，處方都是見(jiàn)一癥用一藥，雜亂堆砌、毫無(wú)法度可依，甚至為了賣藥，每張?zhí)幏骄归_(kāi)三四十味藥，且貴藥極多，實(shí)不可取。我們也可組方，都是從臨床實(shí)踐中而來(lái)，如降糖對(duì)藥方、葛紅湯、四藤一仙湯之類，但決不是‘大撒網(wǎng)’式的處方，所以我們作為良醫(yī)，應(yīng)善用方、善組方?！保?］

祝諶予教授治療糖尿病之有消渴癥者，以增液湯、生脈散合玉鎖丹，再加蒼術(shù)配玄參，黃芪配山藥兩個(gè)對(duì)藥為基本方(蒼術(shù)、玄參、黃芪、山藥、生熟地、黨參、麥冬、五味子、茯苓、生牡蠣、生龍骨)，從肺、脾、腎三臟入手，尤以脾腎為重點(diǎn)，著重先后天兩方面滋養(yǎng)培本論治，共奏益氣養(yǎng)陰、培補(bǔ)脾腎、清熱除燥、生津止渴之功。該方是祝諶予教授最初擬定的針對(duì)氣陰兩虛型糖尿病患者的降糖基本方。其中玉鎖丹為民間古方，其中的五倍子可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等副反應(yīng)，而且有一定的肝毒性，所以后來(lái)被從基本方中篩除。

蒼術(shù)配玄參，降血糖，黃芪配山藥，降尿糖，系施今墨先生的經(jīng)驗(yàn)，祝諶予教授在其糖尿病講稿中引用大量實(shí)驗(yàn)研究證明4藥于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均有降糖作用。祝諶予先生認(rèn)為蒼術(shù)雖燥但伍玄參之潤(rùn)，可制其短而用其長(zhǎng)。黃芪的補(bǔ)中益氣升陽(yáng)及緊腠理的作用與山藥益氣陰、固腎精的作用，二藥相配互相協(xié)同，益氣生津，健脾補(bǔ)腎，澀精止遺，防止飲食精微的漏滯，使尿糖轉(zhuǎn)為陰性。并提到如用單味黃芪一兩煎湯代茶飲，對(duì)某些糖尿病消除癥狀，及降血糖，尿糖，均有殊效［8］。

基本方中之所以選用增液湯，生脈散及玉鎖丹，是因?yàn)槿骄鶑姆?、脾、腎三臟滋養(yǎng)培本，清熱益陰。增液湯以麥冬之甘寒，生津清熱，潤(rùn)肺養(yǎng)胃，偏于中上焦，以生地之甘苦寒，滋陰清熱，補(bǔ)益肝腎，偏于下焦，玄參之苦咸寒，增液清熱入肺胃腎，作用于三焦，三藥配用，養(yǎng)肺胃腎三臟之陰液，清上、中、下三焦之燥熱;生脈散以黨參益肺脾之氣，麥冬養(yǎng)肺胃之津，五味子斂肺腎之陰，著重于肺脾腎三臟，益氣生津斂陰;玉鎖丹以五倍子之酸斂澀精降火，入肺腎，龍骨之甘澀固精潛陽(yáng)安神，入心肝腎，茯苓之淡滲健脾安神，入心脾腎，三藥合用，斂氣固精，降火安神，作用予肺脾腎三臟。因此，由上述三個(gè)成方再加兩個(gè)對(duì)藥組成的基本方有滋陰清熱，益氣生津，斂氣固精的作用，方中以蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕，補(bǔ)中有消，滋補(bǔ)而不膩，使燥熱清、氣陰復(fù)，恢復(fù)肺脾胃腎諸臟的功能，使水谷運(yùn)化正常，三消之證自愈。正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！彪m然祝諶予教授常常借鑒藥理，但同時(shí)強(qiáng)調(diào)方藥的作用是通過(guò)對(duì)人體全身機(jī)能的協(xié)調(diào)作用的結(jié)果，必須在辨證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用上述基本方或?qū)λ帲拍苓_(dá)到治療糖尿病的目的［9］。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床實(shí)踐，祝諶予教授認(rèn)為降糖基本方藥味較多，不易加減，而且價(jià)錢較貴，又考慮方中的山藥含淀粉成分較多，不利于血糖控制，所以把降糖基本方簡(jiǎn)化成為“降糖對(duì)藥方”，全方由生黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參3組對(duì)藥組成。生地黃甘寒清熱、滋陰涼血，與山藥相比更適合于陰虛燥熱的糖尿病病情，而且藥理研究也有明顯降糖作用。遇有部分患者服用對(duì)藥方后出現(xiàn)腹瀉，祝諶予教授參考雜志關(guān)于生地黃含有類似大黃樣致瀉物質(zhì)的報(bào)道，生地黃、熟地黃同用或徑用熟地，遇有寒濕者加蘇梗、藿梗、白芷、薏苡仁燥濕止瀉，遇有濕熱者加黃芩、黃連清熱燥濕，以解決瀉下之藥弊。降糖對(duì)藥方保留了施今墨先生用黃芪配生地黃降尿糖、蒼術(shù)配玄參降血糖的治療特點(diǎn)而又有發(fā)展和變化，尤其是新增加的葛根配丹參這組生津止渴、祛瘀生新、降低血糖對(duì)藥，是祝諶予教授用藥配伍經(jīng)驗(yàn)所得，是為糖尿多夾瘀血的病機(jī)而設(shè)。葛根甘辛平，生津止渴，滋潤(rùn)筋脈，可以擴(kuò)張心、腦血管，改善血液循環(huán)，降低血糖，因此也具有活血功能;丹參苦微寒，祛瘀生新，涼血安神，降低血糖，功同四物。兩藥配伍，相互促進(jìn)而活血降糖力量增強(qiáng)。所以降糖對(duì)藥方比降糖基本方組方更為合理，力專效宏［4］。

祝諶予教授在治療糖尿病中，雖然重視滋養(yǎng)培本，并創(chuàng)立了降糖基本方、降糖對(duì)藥方等辨病論治方劑，但是其強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合的原則，不拘泥于基本方一法。若證屬陰血燥熱，氣陰兩傷者，予養(yǎng)血清熱，益氣滋陰，方用溫清飲(黃芩、黃連、梔子、黃柏、當(dāng)歸、地黃、川芎、芍藥)合降糖對(duì)藥;若證屬血瘀氣滯，氣陰兩傷，予活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，方用降糖活血方(廣木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芎、丹參、葛根、蒼術(shù)、玄參、生地黃、生黃芪)［10］。若證屬肝郁化熱，氣陰兩傷，如原有慢性肝炎兼有糖尿病者，則又當(dāng)疏肝清熱，益氣滋陰，合降糖對(duì)藥施治;若證屬心脈失養(yǎng)，氣陰兩虛，如合并冠心病、心律失常者，則又當(dāng)益氣養(yǎng)心，滋陰生津，方用降糖生脈方(亦名降糖2號(hào)方，生黃芪、生地黃、熟地黃、沙參、麥冬、五味子、生山楂、天花粉)。

6 精于配伍，新增藥對(duì)，參考藥理

祝諶予教授組方用藥時(shí)非常重視藥物之間的配伍，嘗謂:“臨證如臨陣，用藥如用兵。良將行兵布陣，必對(duì)手下兵士素質(zhì)優(yōu)劣了如指掌，方能戰(zhàn)而勝之;良醫(yī)組方，亦應(yīng)熟諳藥性，精通配伍，靈活化裁，則藥之必果。”，其認(rèn)為組方的關(guān)鍵是配伍，藥物之間的配伍并非是雜亂的拼湊，而是根據(jù)病情需要的有機(jī)組合，只有合理配伍之后，才能發(fā)揮出多種治療功效。祝諶予教授在繼承施今墨先生藥對(duì)用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又結(jié)合臨床實(shí)際新增了許多藥對(duì)，尤其是在糖尿病及其并發(fā)癥的治療方面，其間對(duì)期刊雜志等藥物藥理學(xué)研究結(jié)論亦十分重視，臨床中參考借鑒的例子不少［11］。

葛根、丹參藥對(duì)是祝諶予先生所創(chuàng)非常知名的藥對(duì)，與施今墨先生流傳下來(lái)的兩個(gè)藥對(duì)共同組成降糖藥對(duì)方，前文已經(jīng)介紹過(guò)。其他如針對(duì)尿糖不降、津傷口渴祝諶予教授常用天花粉、生地黃為伍，清熱生津止渴，或仿玉泉丸之意加烏梅、五味子酸甘化陰。針對(duì)血糖不降常用人參白虎湯，其中生石膏、知母為伍，治療口渴引飲之上消尤為適宜，且藥理證實(shí)人參白虎湯有顯著的降糖作用。針對(duì)消谷善饑常用玉竹、熟地黃為伍，柔潤(rùn)滋膩礙胃，可消除饑餓感。針對(duì)烘熱陣作或燥熱多汗常用黃芩、黃連為伍，善除上焦實(shí)火，在大隊(duì)益氣養(yǎng)陰藥中應(yīng)用更無(wú)苦寒傷陰敗胃之虞。針對(duì)上熱下寒常用黃連、桂枝為伍，寒熱并用、清上溫下。針對(duì)尿酮體陽(yáng)性常用黃芩、黃連、茯苓為伍，清熱解毒滲利。夜尿頻數(shù)常用枸杞子、續(xù)斷，補(bǔ)腎益精、固腎縮尿。夜尿頻多常用續(xù)斷、寄生、益智仁為伍，益腎縮尿。小便失控常用生白果、枳殼為伍，一斂一散，止遺尿增加肌張力。大便干燥常用當(dāng)歸、白芍或制首烏、女貞子為伍，質(zhì)潤(rùn)多油潤(rùn)腸通便。大便溏薄常用蓮子肉、芡實(shí)為伍，健脾止瀉力強(qiáng)。皮膚瘙癢常用白蒺藜、地膚子或苦參、地膚子為伍，散風(fēng)清熱、除濕止癢。婦女外陰瘙癢常用知母、黃柏為伍，滋陰清熱、燥濕止癢而直達(dá)下焦。下肢水腫常用方劑、茯苓或萆薢、石韋為伍，功善滲利下行、利濕消腫。心悸常用菖蒲、遠(yuǎn)志或生龍骨、生牡蠣為伍，開(kāi)竅強(qiáng)心或潛鎮(zhèn)安神。失眠常用女貞子、首烏藤，或白蒺藜、首烏藤，或酸棗仁、女貞子，夏枯草、半夏為伍，調(diào)心養(yǎng)肝、補(bǔ)血安神，遇有多夢(mèng)者常再伍用白薇以清肝熱。腰痛(祝諶予教授認(rèn)為糖尿病腰痛多責(zé)之腎虛)常用川續(xù)斷、桑寄生為伍，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、益腎虛。自覺(jué)燥熱殊甚而有腰痛者，則用引火歸元法，主方加肉桂一錢。兩膝酸軟常用千年健、金狗脊為伍，強(qiáng)筋壯骨、增強(qiáng)體力，遇有膝蓋疼痛，起坐發(fā)出聲響者常用雞血藤、路路通為伍，養(yǎng)血通絡(luò)止痛。肢體麻木常用豨薟草、雞血藤為伍，祛風(fēng)除濕養(yǎng)血通絡(luò)，善治肢體頑麻。視物模糊不清常用川芎、白芷、菊花為伍，調(diào)補(bǔ)肝腎，善祛肝經(jīng)風(fēng)熱。陽(yáng)痿、腰冷、形寒肢冷等為陰陽(yáng)俱虛者常用仙茅、淫羊藿或巴戟天、補(bǔ)骨脂為伍，溫腎壯陽(yáng)效佳。

此外，祝諶予教授診治糖尿病還十分注重飲食禁忌，特別重視對(duì)糖尿病患者的飲食宜忌的健康教育。強(qiáng)調(diào)飲食定量、定質(zhì)、定時(shí)，忌飲酒和甜食。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為含糖量較多的水果和部分蔬菜也應(yīng)少吃，最好不吃，如桔子、梨、葡萄、西瓜、羅漢果、菠蘿、荔枝、蘋果、柿、大棗、白薯、鮮玉米等。在臨床實(shí)踐中還觀察到韭菜、茴香、香椿等食物對(duì)血糖影響較大，認(rèn)為其于中醫(yī)多屬辛溫之品，故不適宜以陰虛為主的糖尿病患者。

［1］祝諶予.談?wù)勎业膶W(xué)術(shù)思想［J］.山西中醫(yī)，1985，1(2):12 －13.

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