醫(yī)話中質(zhì)性研究理論及案例探討

李 茵 劉艷驕周立美 許彥臣 閆 雪

(1 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院B 超室，北京，100102;2 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院睡眠醫(yī)學科，北京，100053;3 海南省三亞市中醫(yī)院中醫(yī)腦病科，三亞，562000)

醫(yī)話是醫(yī)生的臨床筆記。它沒有一定的體例，大多是記錄個人臨床治病的研究心得、讀書的體會、治病的驗案、傳聞的經(jīng)驗和對醫(yī)學問題的考證討論等等。在已經(jīng)出版的醫(yī)話中包括很多質(zhì)性研究的內(nèi)容，既包括質(zhì)性研究的理論，也有很多具體的案例。

1 質(zhì)性研究概述

質(zhì)性研究是一種在社會科學及教育學領(lǐng)域常使用的研究方法，通常是相對量化研究而言。醫(yī)話中的很多觀點是論述分析，甚至是推導，但對于指導臨床實踐很有意義。

質(zhì)性研究又稱質(zhì)的研究，或稱定性研究，是對某種現(xiàn)象在特定情形下的特征、方式、涵義進行觀察、記錄、分析、解釋的過程(Leininger，1985)。質(zhì)性研究以研究者本人作為研究工具，在自然情景下采用多種資料收集方法對社會現(xiàn)象進行整體性探究，使用歸納法分析資料，通過與研究對象互動，對其行為和意義建構(gòu)獲得解釋性理解［1］。質(zhì)性研究注重人與人之間的意義理解、交互影響、生活經(jīng)歷和現(xiàn)場情景，在自然狀態(tài)中獲得整體理解的研究態(tài)度和方式。質(zhì)性研究以描述的方式實現(xiàn)意義的理解，根本的問題，在近百年的歷史發(fā)展中形成與思辨的研究、科學的研究不同研究傳統(tǒng)，具有了獨特的研究風格和特色。質(zhì)性研究是對事物性質(zhì)的判斷，中醫(yī)醫(yī)話中有很多關(guān)于疾病性質(zhì)判斷，這些判斷是基于中醫(yī)基本理論的，其中尤其是以陰陽、表里、寒熱、虛實為代表，也有中藥性質(zhì)的寒、熱、溫、涼，還有中醫(yī)對疾病病因的推斷，如風、寒、暑、濕、燥、火、疫癘、食、痰、氣、血、虛等，它成為中醫(yī)辨證論治思維的基礎(chǔ)。中醫(yī)學非常重視質(zhì)性研究，《褐塘醫(yī)話》［2］中說:“人之一身，陰陽而矣已。陰陽所分，營衛(wèi)而矣已。營衛(wèi)所主，血氣而矣已。血屬陰，氣屬陽。血屬營，氣屬衛(wèi)，人人共知。因調(diào)氣欲其升，不欲其降，血欲其降，不欲其升。然氣下陷，則為泄為脫，而氣上升，則為喘為呃。血上涌，則為吐為衄，而血下泄，則為崩為漏;皆病也。故參、芪補氣，皆取升提，而必輔以補陰之藥則升中有降。歸地補陰，皆取潤下，而必補陽之藥，則降中有升?！贝送猓灿腥藦捏w質(zhì)、體型上判斷軀體疾病的，如“瘦人多火”“肥人多痰濕”等。

2 醫(yī)話中的定性理論

醫(yī)家以筆記、短文、隨筆等形式，闡述其臨床心得體會以及其他問題的著述，是中醫(yī)學著作的重要組成部分。而醫(yī)案中的定性理論和內(nèi)容比較多，這對我們研究中醫(yī)的分析方法很有幫助。中醫(yī)臨床過程中，醫(yī)生們常常把某些現(xiàn)象描述的很復雜，而后者學習較難，很多醫(yī)話中內(nèi)容可以幫助后學簡單又快速地了解中醫(yī)的內(nèi)容?！恫觳≈改稀罚?］中說:“寒、暑、燥、濕、風、熱，謂之六淫，屬外因;喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，謂之七情，屬內(nèi)因;疲極筋力，盡神度量，飲食饑飽，叫呼走氣，房事勞役，金創(chuàng)踒折，虎狼毒蟲，鬼疰客杵?！贬t(yī)話的特點是內(nèi)容廣博，涉及考訂歷代醫(yī)事制度、評述醫(yī)家人物、搜采佚文佚事、發(fā)揮諸家理論等。醫(yī)話還具有實用的特點，內(nèi)容常包含臨證經(jīng)驗、點滴體會等。醫(yī)案中的定性研究為所有著作之首，尤其是遵循中國古代哲學理論的判斷疾病屬性最為突出。如以陰陽為例，有陰證陽證?！秱摗酚藐庩枴⒈砝?、寒熱、虛實概括及區(qū)別六癥;張介賓提出了陰陽為二綱，以表里、寒熱、虛實為六變。清·王夫之《張子正蒙注·參兩》:“陰陽有定性而無定質(zhì)也，故獨言陰而不言陽。”《慎齋遺書》［2］曰:“天為陽，地為陰?；馂殛枺疄殛帯Ｌ斓?，陰陽之定位也。”著名中醫(yī)專家干祖望是一位重視中醫(yī)臨床思維的專家，在《干祖望醫(yī)話》中《閑話八綱》一文中指出:《內(nèi)經(jīng)》很早提出了寒熱、虛實的概念?？梢?，定性研究是中醫(yī)學的重要特征之一。

3 醫(yī)話中的定性案例

中醫(yī)臨床很強調(diào)定性，如在診斷疾病方面，中醫(yī)強調(diào)觀察病情的重要?！夺t(yī)學揭要》［2］中說:“凡病人臥，需看清是向里向外睡，仰睡覆睡，伸腳睡，卷腳睡。向里者，陰也;向外者，陽也?！薄夺t(yī)學見能》［2］說:“小腸者，心之腑，屬火，主化食為液，上奉心血。膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，梳利中土。胃者，脾之腑，屬土，主納受水谷，化氣化血。大腸者，肺之腑，屬金，主傳送糟粕，消利滯氣。膀胱者，腎之腑，屬水，主氣衛(wèi)皮毛，通達小便。三焦者，包絡(luò)命門之腑，兼屬水火，主行水化氣，通陰達陽?！睆V安門醫(yī)院趙永昌認為，中醫(yī)治病，首當辨其寒熱虛實［3］。對于水腫，要辨清虛實，腫是水，脹是氣。中醫(yī)很重視尿的顏色，并通過顏色定位疾病的性質(zhì)。白汁尿、赤尿、淡黃尿，就是尿質(zhì)清亮，尿色淡黃。這是正常的尿，沒有疾病的表現(xiàn)。赤尿是赤色而尿質(zhì)不清，為火氣太大。白汗尿是尿色白而質(zhì)渾濁象米汁一樣，是脾胃不和，不能化水。這種病小孩最多，又稱為干尿癥。還有我們在臨床治療頭痛中，經(jīng)常根據(jù)部位考慮其入何經(jīng)脈，這也是定性思維［4］。

4 定性研究的臨床實踐

運用定性的研究的原理，我們先研究了著名中醫(yī)專家對嗜睡的認識，并將這些制作成嗜睡臨床證候量表，通過臨床調(diào)查，判斷嗜睡是屬于中醫(yī)的痰濕、濕熱、瘀血證候，對于判斷嗜睡病的中醫(yī)證候起到很大幫助作用。結(jié)果表明:嗜睡中醫(yī)評估量表與Epworth 嗜睡評分(ESS)、斯坦福嗜睡量表(SSS)相比分析均呈正相關(guān)性，有較好的平行效度，能有效的評價OSAHS患者的嗜睡程度。嗜睡中醫(yī)評估量表還能評價出OSAHS患者的其他一系列癥狀和體征。根據(jù)這些癥狀和體征來歸納出OSAHS患者常見的證型為痰濕證、濕熱證、血瘀證，尤其以痰濕血瘀復合型最多見［5］。這種質(zhì)性研究的探索能夠較好地判斷中醫(yī)證候類型，以及兼夾證候，幫助臨床醫(yī)生更好地位患者服務(wù)。

5 總結(jié)

質(zhì)性研究近幾年在中醫(yī)臨床研究中得到應(yīng)用，但有關(guān)醫(yī)話中關(guān)于質(zhì)性研究的理論及案例目前尚未見到論文發(fā)表，本文首次從醫(yī)話研究中提出質(zhì)性研究理論在中醫(yī)臨床研究應(yīng)用的可行性。筆者認為，對于中醫(yī)臨床研究，不要只想到臨床對照研究，而對于現(xiàn)存如此之多醫(yī)話和醫(yī)案也應(yīng)以新的角度進行研究，質(zhì)性研究的推導對理解中醫(yī)思維、分析古代中醫(yī)的治病經(jīng)驗具有指導性作用。

［1］胡雁.質(zhì)性研究［J］.護士進修雜志，2006，21(7):579.

［2］王新華.中醫(yī)歷代醫(yī)話精選［M］.江蘇科技出版社，1998:62.

［3］中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院編.醫(yī)話醫(yī)論薈要［M］.人民衛(wèi)生出版社，1982.

［4］王文選.中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話集錦［M］.蘭州:甘肅人民出版社，1981:8.

［5］許彥臣，劉艷驕，孫書臣.嗜睡中醫(yī)臨床評價研究［D］.//許彥臣.OSAS患者嗜睡狀態(tài)臨床評價研究.中國中醫(yī)科學院，2012.