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    慢性下肢潰瘍的中醫(yī)診治

    2013-04-07 14:18:47闕華發(fā)
    世界中醫(yī)藥 2013年2期

    闕華發(fā)

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院外科,上海,200032)

    慢性下肢潰瘍,是外科臨床常見病、多發(fā)病。據(jù)調(diào)查,年齡14~64歲人群中,男性發(fā)病率9.2%,女性發(fā)病率6.6%。具有病程長,發(fā)病前多有靜脈曲張或外傷史,潰瘍經(jīng)久難以收口,或雖經(jīng)收口,每因損傷而誘發(fā),少數(shù)尚有癌變可能等特點(diǎn),嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,臨床治療比較棘手,是外科領(lǐng)域一個重要而又迫切需要解決的問題。西醫(yī)治療多集中在防止創(chuàng)面感染和對創(chuàng)面進(jìn)行保護(hù),如抗感染、外科清創(chuàng)術(shù)、植皮術(shù)、多種敷料和創(chuàng)面覆蓋物、維生素類和鋅制劑,外用生長因子等治療措施上,總體臨床療效不理想,對菌株耐藥、二重感染、瘡面條件不適于清創(chuàng)植皮等問題仍缺乏有效應(yīng)對措施,對生長因子導(dǎo)致增生性瘢痕及細(xì)胞惡變之間的內(nèi)在關(guān)系、生長因子的活性周期和多種生長因子的協(xié)同作用尚未完全認(rèn)識。存在治療時未全面考慮不同階段局部創(chuàng)面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的微環(huán)境,對不同局部創(chuàng)面缺乏適宜、積極的干預(yù)措施;或處理手段單一,對創(chuàng)面的用藥“從一而終”;或多次清創(chuàng),導(dǎo)致創(chuàng)面難于愈合的瓶頸。中醫(yī)采用辨病與辨證相結(jié)合,整體與局部辨證相結(jié)合,內(nèi)治與外治相結(jié)合的分期辨證的序貫治療方案,取得良好療效,能加速潰瘍創(chuàng)面愈合,減少瘢痕形成,改善局部和全身癥狀,提高生命質(zhì)量[1-3]。

    1 病因病機(jī)

    慢性下肢潰瘍屬于中醫(yī)“臁瘡”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肝主筋,腎主骨,脾主肌肉?;颊呦忍旆A賦素虛,肝腎虧虛,脾胃不足,生化無源,絡(luò)脈失于濡養(yǎng),空虛下陷,升舉無力,致使筋脈弛緩薄弱,又老年人多見,精虧血少,加之或有久行久立史,“久立傷骨,久行傷筋”,致使肝腎更傷,氣血耗傷益甚,氣虛則運(yùn)血乏力而血滯于絡(luò),血虛則絡(luò)脈不榮,從而導(dǎo)致絡(luò)脈虛滯,氣血失于流暢,阻礙其生化之機(jī),正氣益虛,加之氣虛津液不化,或脾胃不足,運(yùn)化失權(quán),均可變生濕濁之邪,濕性下趨,流注絡(luò)脈,久而化熱,濕熱毒邪壅阻下肢絡(luò)脈,或深伏于內(nèi),煎熬津血,加重絡(luò)脈瘀滯,或劫耗臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,正氣虛損,致使邪毒稽留日盛,正氣耗傷益劇,絡(luò)虛失榮更甚,進(jìn)而絡(luò)脈損傷,甚者組織缺損,發(fā)為臁瘡,膿水淋漓,久不收口。又膿為氣血所化,膿液久滲,勢必耗傷氣血陰津,致使正氣耗損益劇,形成惡性病理循環(huán)而瘡面難愈。為此,在傳承全國外科大家顧伯華教授、唐漢鈞教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,認(rèn)為慢性下肢潰瘍的病肌特點(diǎn)是“因虛感邪,邪氣(風(fēng)、濕、熱、毒)致瘀,瘀阻傷正,化腐致?lián)p”,形成了虛、邪、瘀、腐并見,相互作用,互為因果,膠結(jié)凝固,阻滯于絡(luò)脈,致使邪毒損絡(luò),發(fā)黑腐潰,組織缺損的基本病理變化,從而出現(xiàn)各種病證[2,4]。

    2 治療方法

    總的原則為辨病與辨證相結(jié)合,整體與局部辨證相結(jié)合,內(nèi)治與外治相結(jié)合。

    2.1 內(nèi)治

    2.1.1 濕熱毒蘊(yùn)證 多見于下肢潰瘍的急性感染期。局部癢痛兼作,瘡面腐肉較多,膿水浸淫,或穢臭難聞,瘡周皮膚漫腫灼熱??砂閻汉l(fā)熱,口干苦,小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,舌苔黃膩,脈數(shù)。治宜清熱利濕,和營解毒。方用三妙丸、五味消毒飲加減。常用藥物,如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、萆薢、虎杖、蒲公英、地丁草、當(dāng)歸、赤芍、丹參、皂角刺、牛膝、生甘草。

    2.1.2 濕熱瘀阻證 多見于皮膚潰瘍的好轉(zhuǎn)緩解期。局部破潰,瘡面腐肉未脫,膿水淋漓??砂榭诟?,口苦,小便黃赤,大便秘結(jié),舌質(zhì)偏紅,舌苔薄黃膩,脈數(shù)。治宜清熱利濕,化瘀通絡(luò)。方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減。常用藥物,如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、萆薢、土茯苓、虎杖、當(dāng)歸、赤芍、丹參、葛根、忍冬藤、牛膝、生黃芪、皂角刺、生甘草。

    2.1.3 氣虛血瘀證 多見于修復(fù)愈合期。瘡面腐肉已盡,肉芽色暗淡不鮮,膿水清稀,新肌難生或不生??砂樯衿7α?,舌質(zhì)淡,或有瘀斑,舌苔薄,脈細(xì)。治宜扶正活血,托毒生肌。方用補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯、六味地黃丸加減。常用藥物,如生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、葛根、牛膝、淫羊藿、熟地黃、山茱萸、炙甘草。

    2.2 外治

    細(xì)化局部辨證,動態(tài)應(yīng)用祛腐祛瘀補(bǔ)虛活血生肌的序貫外治療法,注重煨膿法以保持創(chuàng)面濕潤。

    2.2.1 祛腐階段 1)貼敷療法:適用于各期潰瘍。局部瘡周紅腫灼熱明顯者,外用金黃膏;局部瘡周紅腫灼熱不甚或瘡口周圍發(fā)濕疹者,外用青黛膏;局部皮膚發(fā)涼、瘀暗,外用沖和膏。2)提膿祛腐:適用于腐肉未脫者。在膿腐多而難去之際,先短期選用八二丹摻布瘡面,外用油膏提膿祛腐;在腐肉將脫盡,膿水已少時,或局部潰瘍色澤較暗滯,外摻九一丹。3)祛瘀化腐:適用于腐肉難脫者。選用活血祛瘀藥物脈血康膠囊等外用。4)熏洗療法:適用于創(chuàng)面分泌物多,或味穢臭,或瘡周有濕瘡者。用清熱利濕化瘀解毒中藥煎液熏洗患處。5)溻漬療法:適用于創(chuàng)面分泌物多,或味穢臭,或瘡周有濕瘡者。用黃連、馬齒莧、土茯苓、土槿皮、明礬、紅花等清熱利濕化瘀解毒中藥煎液浸泡患處,或濕敷患處。6)蠶食療法:適用于腐肉組織多者。在感染控制,壞死界線清楚的基礎(chǔ)上,應(yīng)分期分批逐步修剪清除腐肉,以不出血或稍有出血,無明顯疼痛為度。一般對壞死組織及一些有礙肉芽、上皮生長的組織逐步修除即可。7)煨膿祛腐:適用于瘡面牢固覆蓋較多黑色、干性壞死組織或焦痂者。用金黃膏、紅油膏等油膏厚敷,或外用清涼油乳劑等油性制劑外敷,使局部瘡面膿液分泌增多,干性壞死組織或焦痂軟化,出現(xiàn)溶解、脫落,促使瘡面基底部暴露,后行蠶食療法。

    2.2.2 生肌階段 1)生肌收口:適用于腐肉已脫,膿水將近者。外摻生肌散,外用白玉膏、紅油膏。2)煨膿長肉:適用于創(chuàng)面干性者。外用復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油或清涼油乳劑。3)活血生肌:適用于潰瘍色澤蒼白、暗紅而不鮮潤紅活,新生肉芽及上皮生長緩慢者。外用活血祛瘀藥物如脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等。4)熏洗療法:適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑熏洗。5)溻漬療法:適用于新生肉芽及上皮生長緩慢者。用黃芪、乳香、沒藥等益氣化瘀生肌中藥煎劑濕敷。6)艾灸療法:直接艾灸瘡面,以熱為度,每次30min,1 ~2 次/d。

    3 討論

    3.1 分期辨治,尤重益氣健脾、補(bǔ)腎益精、通絡(luò)生新慢性下肢潰瘍的治療,一般多以外治法為主,在患者全身情況往往較好,有時可以專用外治收功,但對部分慢性潰瘍,單純用外治法治療,愈合緩慢,難于收口,只有通過中醫(yī)全身辨證與局部辨證相結(jié)合,內(nèi)治和外治相結(jié)合,標(biāo)本兼治,才能明顯提高療效,縮短療程。

    慢性下肢潰瘍的發(fā)生,“虛”“瘀”“邪”是瘡面難以愈合的關(guān)鍵要素,治療當(dāng)以補(bǔ)虛、祛瘀、祛邪為大法,通過去除“虛”“瘀”“邪”關(guān)鍵因素,促進(jìn)腐去肌生,肌平皮長。結(jié)合《醫(yī)林改錯》的“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無力,必停留而瘀”和《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的“因氣血虛者,其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”等理論,確立扶正化瘀治療大法,以“扶正化瘀”貫穿慢性下肢潰瘍治療始終,然臨證當(dāng)分清虛、邪、瘀的性質(zhì)、輕重和主次等,在疾病不同階段應(yīng)有所側(cè)重。急性感染期,邪毒(濕熱火毒)熾盛為主,治當(dāng)用大劑清熱利濕解毒之品祛邪外出,迅速截斷扭轉(zhuǎn)病勢;好轉(zhuǎn)緩解期,正虛邪退為主,治當(dāng)清熱利濕解毒之品遞減并漸停,扶正化瘀托毒生肌之品漸增;修復(fù)愈合期,正虛血瘀為主,治當(dāng)扶正,化瘀生肌為主。

    久病必虛,久病及腎。對于慢性難愈性潰瘍,我們進(jìn)一步認(rèn)識到正氣虛損、膚失榮養(yǎng)是瘡面難以愈合的根本及始動環(huán)節(jié),依據(jù)《素問》“治病必求其本”“虛者補(bǔ)之,損者益之”的原則,確立補(bǔ)益虛損,促進(jìn)機(jī)體正氣恢復(fù),修復(fù)組織缺損為治病求本之大法。脾胃為后天之本,氣血生化之源,五臟六腑皆受其榮養(yǎng),脾主肌肉,脾胃旺則元?dú)庾?,氣血生化充盛,肌肉得其濡養(yǎng)而發(fā)達(dá)、豐滿、健壯,創(chuàng)面易于修復(fù)[5];腎為先天之本,腎藏精,主生長發(fā)育,“五臟之陽氣,非此不能發(fā),五臟之陰氣,非此不能滋”,結(jié)合《外科理例》“生肌之法,當(dāng)先理脾胃,助氣血為主,則肌自生”以及《素問·陰陽應(yīng)象大論》“形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味”,《外科樞要》“……,屬脾腎虛熱,用六味地黃丸、補(bǔ)中益氣湯。若患處黑黯,肢體畏寒,飲食少思,屬脾腎衰敗,用八味地黃丸”等理論,補(bǔ)益虛損中,尤注重益氣健脾、補(bǔ)腎填精法,以促進(jìn)機(jī)體精氣津液回復(fù),正氣恢復(fù)、修復(fù)組織缺損。

    此外,久病入絡(luò),久瘀入絡(luò)。絡(luò)脈是營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐和通道,“絡(luò)以通為用”,臨證常用水蛭、地龍等蟲類搜剔,或忍冬藤、雞血藤等藤類藥物以及絲瓜絡(luò)、路路通等絡(luò)狀物,使絡(luò)脈通利,血行暢達(dá),進(jìn)而促進(jìn)絡(luò)脈新生,以期通絡(luò)生新,加速瘡面修復(fù),減少復(fù)發(fā)。

    3.2 注重局部辨證 注重局部辨證,根據(jù)瘡面潰瘍色澤、發(fā)病部位、潰瘍深淺等辨證用藥,能進(jìn)一步提高臨床療效,縮短療程。瘡面色澤蒼白無華,分泌物稀薄者為氣血虛弱,絡(luò)脈失養(yǎng),可加雞血藤、丹參等養(yǎng)血榮絡(luò);瘡面色澤紫暗,瘡周皮色暗黑者,或有青筋怒張,為絡(luò)脈瘀阻,可加水蛭、土鱉蟲、地龍等蟲類搜剔通絡(luò);瘡面色澤青暗,膿水清稀,瘡周不溫的,為脾腎衰敗,或陽虛有寒,可加淫羊藿、熟地黃、山茱萸、黃精補(bǔ)腎益精,或附子、肉桂、桂枝等溫陽通絡(luò);瘡面色暗,局部肉芽水腫,滋水淋漓而不臭,瘡周水腫,多有濕邪,可加薏苡仁、赤小豆、澤瀉等利濕消腫;瘡面色暗,滋水淋漓,或上附膿苔,或有臭味,瘡周紅腫灼熱,或伴水皰、濕疹,為濕熱毒邪流注絡(luò)脈,可加土茯苓、萆薢、虎杖等清熱利濕解毒。

    發(fā)于外側(cè),屬多氣多血的足三陽經(jīng),宜注重行氣活血通絡(luò)之品應(yīng)用,如香附、三棱、莪術(shù)等;發(fā)于內(nèi)側(cè),屬多血少氣的足三陰經(jīng),宜注重益氣扶正養(yǎng)絡(luò)、活血通絡(luò)生新的應(yīng)用,重用生黃芪。發(fā)于肌腠,加黃芪、麻黃、桔梗、白芷;發(fā)于肉里,加四君子湯、葛根;發(fā)于血脈,加荊芥、皂角刺;發(fā)于筋脈,加柴胡、麥芽、白芍;發(fā)于骨骼,加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)。

    3.3 動態(tài)應(yīng)用祛腐祛瘀補(bǔ)虛活血生肌的序貫外治療法 慢性下肢潰瘍位置表淺,局部用藥可使藥力直達(dá)病所,故局部用藥成為主要的治療方法。瘡面愈合是一個序貫的、連續(xù)的、綜合的過程,臨證必須注重并細(xì)化瘡面的局部辨證,根據(jù)腐肉組織多少及脫落難易,潰瘍色澤,上皮組織多少,瘡面膿液的形質(zhì)、色澤、氣味以及量的多少,瘡周組織紅腫熱痛等疾病不同階段局部瘡面的特點(diǎn),辨證動態(tài)選用祛腐祛瘀補(bǔ)虛活血生肌的序貫外治療法。在祛腐階段,予拔毒提膿祛腐之升丹制劑外用或清熱利濕解毒中藥煎劑濕敷,外敷清熱解毒消腫的油膏為主提膿祛腐,祛瘀化腐,配合蠶食療法等;在生肌階段,根據(jù)瘡面肉芽生長及創(chuàng)周上皮爬生的情況,予生肌長皮的生肌散等外用或扶正養(yǎng)榮、活血生肌中藥煎劑熏洗、濕敷,外敷扶正活血生肌之油膏為主煨膿長肉,配合熱烘療法、艾灸療法等[6]。

    3.4 祛瘀化腐、活血生肌在祛腐生肌中的應(yīng)用 我們認(rèn)為,慢性難愈性創(chuàng)面,由淺入深一般可分為膿腐層、瘀滯層、正常層。其中瘀滯層局部組織的發(fā)展變化是治療關(guān)鍵,若腐肉持久不除,膿液淋漓不盡,則耗損正氣,邪毒不盡,瘀滯層可腐壞,促使?jié)兗由?若膿腐脫盡,邪毒清除,則正氣復(fù),氣血通,瘀滯區(qū)肌平皮長,瘡面愈合。慢性下肢潰瘍特點(diǎn)是“因虛感邪(濕、熱、毒),邪氣致瘀,瘀阻傷正,化腐致?lián)p”,其中“瘀”為虛、邪的病理產(chǎn)物及生腐之源,為瘡面難愈合關(guān)鍵。氣血瘀阻經(jīng)絡(luò),則可妨礙氣血運(yùn)行,阻礙氣血生化之機(jī),以致新血不生,正氣無由恢復(fù),使瘡面難以得到精氣津血濡養(yǎng)滋潤,新肌不能生長;瘀久化火,致使熱盛肉腐,血肉腐敗,則液化成膿。如此,膿腐不盡,新肌不生,瘡面久不愈合。因此,只有局部潰瘍瘡面氣血運(yùn)行正常,經(jīng)絡(luò)疏通,才能恢復(fù)正氣,托毒外出,化腐排膿,生肌斂瘡收口。根據(jù)《血證論》“祛瘀即是化腐之法,活血即是生肌之法”等理論,我們提出“祛瘀化腐”“活血生肌”觀點(diǎn),將脈血康膠囊、蝎蜈膠囊等活血祛瘀藥物直接外用于局部瘡面,并貫穿疾病各個階段。在膿腐未盡時,能祛除局部氣血凝滯,疏通經(jīng)絡(luò),恢復(fù)正氣正常運(yùn)行,促使局部化腐排膿,毒隨膿泄,邪去而正復(fù),從而清除阻礙創(chuàng)面修復(fù)的腐,并為生肌創(chuàng)造條件;在膿腐已盡,新肌不生或難生之際,能使絡(luò)脈暢通,血能載氣,血流則氣行,氣血運(yùn)行通暢,精氣津液隨氣血運(yùn)行致患部,滋潤濡養(yǎng)皮肉筋骨,化生新肌,修復(fù)組織缺損,促使創(chuàng)面愈合。如此,調(diào)整局部功能狀態(tài),恢復(fù)局部氣血正常運(yùn)行整體環(huán)境,促使則腐肉組織逐漸化脫,新肌漸長,瘡面愈合[7]。

    3.5 煨膿濕潤法(煨膿祛腐法、煨膿長肉法)在祛腐生肌中的應(yīng)用 外治法中尤其要注重煨膿濕潤法的適時運(yùn)用。煨膿濕潤法可以保持創(chuàng)面濕潤,創(chuàng)造一個適宜在不同階段局部創(chuàng)面達(dá)到愈合的實(shí)際需求和條件的環(huán)境,以利于壞死組織的脫落,并促進(jìn)肉芽組織和上皮組織的新生,加速創(chuàng)面愈合。祛腐階段,瘡面呈干性壞死或結(jié)痂,宜選用油膏厚敷或油性制劑外用以煨膿祛腐,加速干性壞死組織溶解或結(jié)痂軟化,促使瘡面基底部暴露;生肌階段,瘡面較干性,可用油性制劑如清涼油乳劑、復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油蓋貼以煨膿長肉,促進(jìn)肉芽組織及上皮組織新生[7-8]。

    此外,慢性下肢潰瘍,多有下肢靜脈曲張,必須重視纏縛療法的運(yùn)用或鼓勵患者穿彈力襪,以抑制淺靜脈擴(kuò)張,促使淺靜脈血血液進(jìn)入深靜脈,糾正下肢靜脈高壓,提高腓腸肌的張力而改善肌肉泵的功能,利于肌肉收縮,加強(qiáng)血液回流,祛除瘀血,促進(jìn)皮膚血運(yùn),有利于瘡面的愈合和防止?jié)兊膹?fù)發(fā)。即使?jié)冇虾?,亦?yīng)堅(jiān)持,以避免外傷,減少復(fù)發(fā)。同時注意抬高患肢,避免長時間的行走、站立及端坐。

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