Flotrac/Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

李叢叢，曹 陽(yáng)

(暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院、廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣州510220)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是重大手術(shù)和搶救危重病不可或缺的手段，可分為無(wú)創(chuàng)傷性和有創(chuàng)傷性兩大類(lèi)。創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)由于對(duì)機(jī)體有一定的傷害性，操作不當(dāng)可引起并發(fā)癥，逐步被微創(chuàng)取代了優(yōu)先地位。近年來(lái)，F(xiàn)lotrac/Vigileo(Edwards Life-sciences，Irvine，CA)作為動(dòng)脈波形分析計(jì)算心輸出量技術(shù)(APCO)的一種微創(chuàng)系統(tǒng)，通過(guò)動(dòng)脈壓力波形采集連續(xù)的心排量，不需要外部重新校準(zhǔn)，已被更多地引入臨床應(yīng)用中?，F(xiàn)將該系統(tǒng)在圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方面的應(yīng)用綜述如下。

1 監(jiān)測(cè)原理

Flotrac/Vigileo系統(tǒng)是由Flotrac傳感器(微創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置)與Vigileo監(jiān)護(hù)儀(采集患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù))組成的。根據(jù)心排血量(CO)=每搏量(SV)×心率(HR)這一原理，通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)模型和動(dòng)脈壓波形分析技術(shù)得出SV，再根據(jù)公式得出CO。SV又受到兩個(gè)方面的影響，即動(dòng)脈壓、血管阻力和順應(yīng)性。因此SV計(jì)算分為兩部分:CO=HR×σAP×χ，其中σAP表示一定時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈壓的標(biāo)準(zhǔn)差，單一變量χ表示血管阻力和順應(yīng)性，利用動(dòng)脈壓特征推導(dǎo)出χ，用多元回歸方程M表示，χ=M［HR，C(p)，MAP，σAP，BSA，μ3AP，μ4AP］。其中C(p)表示主動(dòng)脈順應(yīng)性，與患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量和體表面積有關(guān);MAP表示平均動(dòng)脈壓，利用身高和體質(zhì)量計(jì)算得出，BSA表示體表面積，μ3AP表示動(dòng)脈壓波形的偏斜度，μ4AP表示動(dòng)脈壓波形的峭度。

2 在CO監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

2．1 用于感染性休克 Murthi等［1］對(duì)急性創(chuàng)傷患者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管(PAC)和Flotrac/Vigileo與快速超聲心動(dòng)圖進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示PAC與超聲心動(dòng)圖相比偏倚－0．07，F(xiàn)lotrac/Vigileo與超聲心動(dòng)圖相比偏倚－0．13，超聲心動(dòng)圖與PAC的診斷一致度達(dá)87%，F(xiàn)lotrac/Vigileo與超聲心動(dòng)圖的診斷一致度達(dá)76%，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%的患者則分別達(dá)到90%和63%。表明Flotrac/Vigileo與超聲心動(dòng)圖的一致性稍差，尤其是對(duì)于LVEF＜40%的患者。同Murthi的研究結(jié)果相反，Slagt等［2］對(duì)9例感染性休克患者分別采用Flotrac/Vigileo的1．07版本和1．10版本與PAC進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果表明1．07版本偏倚 －1．6 L/min，一致性界限 －4．8 ～1．5 L/min，1．10 版本偏倚 － 1．2 L/min，一致性界限－3．5 ～1．0 L/min，1．10 版本能更好地通過(guò)動(dòng)脈壓力波形分析來(lái)監(jiān)測(cè)休克患者的血流動(dòng)力學(xué)。

2．2 用于心臟病 Jo等［3］對(duì)50例非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋(OPCAB)患者使用 Flotrac/Vilileo與PAC進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其中30例LVEF≥40%，20例LVEF＜40%。結(jié)果顯示，這兩種方法的百分誤差為26．9%。在LVEF＜40%和心指數(shù)(CI)≤2．4 L/min/m2的患者，百分誤差分別為28．2%和22．3%。在OPCAB中，甚至在LVEF和CO低下時(shí)使用Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)CO都是可靠的。Vasdev等［4］對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋也進(jìn)行了兩種方法對(duì)比，相關(guān)性良好，并且還進(jìn)行了股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈采集CO數(shù)值對(duì)比，結(jié)果表明冠狀動(dòng)脈搭橋后通過(guò)Flotrac/Vigileo3．02版本系統(tǒng)經(jīng)過(guò)股動(dòng)脈測(cè)得的CO比橈動(dòng)脈與PAC更具有良好的相關(guān)性。

2．3 用于兒童 Teng等［5］對(duì)31例肺動(dòng)脈高壓、心肌病和心臟移植的8個(gè)月～16歲患兒進(jìn)行CO監(jiān)測(cè)，F(xiàn)lotrac/Vigileo與PAC對(duì)比結(jié)果表明，二者一致性較差，與成人的結(jié)果很不一樣，因此其在兒童中的使用還有待進(jìn)一步研究。

2．4 用于腹部與顱腦手術(shù) Kusaka等［6］對(duì)20例腹主動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行Flotrac/Vigileo與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)監(jiān)測(cè)CO的相關(guān)性分析，結(jié)果表明兩者顯著相關(guān)(R=0．56，P ＜ 0．01)。Flotrac/Vigileo在臨床使用中受限，可能是因?yàn)樗趧?dòng)脈鉗夾和松開(kāi)鉗夾時(shí)受到如脈壓、HR、中心靜脈壓(CVP)等因素的影響，而TEE只與HR有關(guān)。Metzelder等［7］對(duì)24例蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后需應(yīng)用去甲腎上腺素的患者進(jìn)行Flotrac/Vigileo二代、三代分別與經(jīng)肺熱稀釋進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，應(yīng)用血管活性藥物后，三代計(jì)算公式并沒(méi)有對(duì)之前采集CO的不準(zhǔn)確性有明顯改進(jìn)。Mutoh等［8］對(duì)45例SAH使用多巴酚丁胺的患者也進(jìn)行了兩種方法的比較，所得結(jié)論與Metzelder相似。

2．5 用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn) Valverde等［9］對(duì)6只成年犬進(jìn)行鋰稀釋和Flotrac/Vigileo對(duì)比，結(jié)果顯示后者采集的CO偏高。Bektas等［10］對(duì)8只成年比格犬進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋法和Flotrac/Vigileo的對(duì)比，結(jié)果顯示Flotrac/Vigileo采集的CO明顯高于熱稀釋法，認(rèn)為造成Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)CO不準(zhǔn)確的原因主要與動(dòng)脈血壓升高有關(guān)。對(duì)Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)CO的計(jì)算公式主要基于人體的數(shù)據(jù)，在成年犬中的準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步論證。

2．6 影響因素及局限性 Flotrac/Vigileo對(duì)CO的監(jiān)測(cè)是利用外周動(dòng)脈壓力波形進(jìn)行分析，難免會(huì)因?yàn)橥庵軇?dòng)脈血管彈性造成誤差。對(duì)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄，其采集的CO往往偏高，而血管舒張高CO時(shí)采集的CO值往往又偏低。Metzelder等［11］認(rèn)為，需要大量血管活性藥物支持的神經(jīng)外科患者，由于藥物影響到外周血管阻力(SVR)，通過(guò)動(dòng)脈波形獲取的CO值與臨床不大相符。同樣，在肝硬化患者中的使用也取決于對(duì)外周血管緊張度測(cè)量的準(zhǔn)確性。

3 在每搏量變異度(SVV)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

對(duì)于術(shù)中容量監(jiān)測(cè)，研究已證明，血壓、HR、尿量并不可靠，而CVP、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)也不能準(zhǔn)確反映容量狀態(tài)。Flotrac/Vigileo能夠提供動(dòng)態(tài)參數(shù)SVV，用于圍手術(shù)期危重患者的容量監(jiān)測(cè)。

3．1 監(jiān)測(cè)原理 理論依據(jù)是Frank-starling曲線，其治療有效的前提是患者左心功能狀態(tài)位于Frankstarling曲線的上升部分。在機(jī)械通氣過(guò)程中，胸腔內(nèi)壓力發(fā)生周期性變化，左心室SV也隨之發(fā)生周期性改變。吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致腔靜脈回流減少和右心室后負(fù)荷增加，使右心室SV減少，其減少程度在吸氣末達(dá)到峰值。同時(shí)，由于胸廓內(nèi)壓力增高，對(duì)肺靜脈的擠壓使得左心室回心血量增加，導(dǎo)致左心室SV增加。由于吸氣所導(dǎo)致的右心室SV減少引起左心室回流血量減少和左心室SV減少，并在呼氣時(shí)達(dá)到最小值，即SVV=(SVmax－SVmin)/［(SVmax+SVmin)/2］×100%。

3．2 臨床應(yīng)用 Derichard等［12］將 Flotrac/Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用到腹部高危手術(shù)患者的容量管理中，對(duì)SVV和PPV兩種容量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和對(duì)比，結(jié)果顯示，兩者的容量預(yù)測(cè)曲線覆蓋平均面積分別為0．95和0．96，PPV最優(yōu)閾值為13%，SVV最優(yōu)閾值為12%。

Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV與目標(biāo)導(dǎo)向治療(GDT)相結(jié)合，可明顯改善患者預(yù)后。Manecke等［13］將該系統(tǒng)用于ASA 3級(jí)、有心肌缺血、充血性心力衰竭和腦血管疾病病史患者的術(shù)中容量管理中，使用SVV進(jìn)行GDT，目標(biāo)SVV值設(shè)為13%。與對(duì)照組相比，GDT組平均住院天數(shù)明顯下降，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。顱腦手術(shù)患者由于利尿劑和麻醉藥物的擴(kuò)血管作用，在麻醉誘導(dǎo)期間和手術(shù)開(kāi)始時(shí)的液體管理顯得尤為重要。Li等［14］在神經(jīng)外科患者中使用Flotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV進(jìn)行GDT，認(rèn)為該系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV可以作為神經(jīng)外科患者術(shù)中液體管理的敏感指標(biāo)。國(guó)內(nèi)張杰等［15］使用SVV進(jìn)行GDT，發(fā)現(xiàn)GDT有利于改善膠質(zhì)瘤開(kāi)顱切除術(shù)患者的預(yù)后。

3．3 影響因素及局限性 根據(jù)SVV的產(chǎn)生原理可知，SVV的應(yīng)用都是在機(jī)械通氣的條件下進(jìn)行的，在應(yīng)用SVV指導(dǎo)容量治療時(shí)，將潮氣量(Vt)設(shè)為8～10 mL/kg，其結(jié)果有良好的準(zhǔn)確性、可重復(fù)性、連續(xù)性。對(duì)于潮氣量的設(shè)定，Li等［16］在胃腸道手術(shù)中進(jìn)行了Vt為6 mL/kg、呼吸頻率為16次/min和Vt=8 mL/kg、呼吸頻率為12次/min的對(duì)比，結(jié)果顯示，F(xiàn)lotrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV在低潮氣量時(shí)也可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)機(jī)體容量。Kim等［17］將冠脈手術(shù)患者根據(jù)脈壓(PP)分為兩組，PP＞60 mmHg組與≤60 mmHg組相比，SVV預(yù)測(cè)容量能力下降，認(rèn)為PP可能影響SVV預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

4 準(zhǔn)確性和更新

FloTrac/Vigieo系統(tǒng)每隔20 s在100 Hz下會(huì)對(duì)動(dòng)脈壓力的波形進(jìn)行重新評(píng)估，自從第二代操作系統(tǒng)引入，變量修正每60 s進(jìn)行一次。隨著操作系統(tǒng)不斷更新，對(duì)于血管順應(yīng)性連續(xù)計(jì)算的公式也更加精確化，計(jì)算的時(shí)間窗也不斷縮短，由一代的10 min縮短到二代的1 min。但對(duì)使用血管活性藥物后的感染性休克患者，F(xiàn)lotrac/Vigileo3．02版本與PAC和多普勒超聲心動(dòng)圖相比還缺乏準(zhǔn)確性［18，19］。隨著三代Flotrac/Vigileo版本的出現(xiàn)，對(duì)肝移植患者也進(jìn)行了新舊版本的對(duì)比，結(jié)果顯示，新版本對(duì)于整體精確度和追蹤能力有了重要改進(jìn)，但仍低于現(xiàn)存的基準(zhǔn)，可能是因?yàn)楦斡不颊哂幸粋€(gè)顯著的特點(diǎn)，即高CO和低SVR，血壓卻能維持正常，這可能是Flotrac/Vigileo系統(tǒng)用于肝移植手術(shù)的一個(gè)受限因素［20，21］。

APCO作為一種微創(chuàng)、準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)便易掌握的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)指導(dǎo)臨床液體治療也有重要作用［22］。但實(shí)際使用中，應(yīng)將 Flotrac/Vigileo監(jiān)測(cè)的CO及SVV作為一個(gè)整體來(lái)優(yōu)化分析病情變化，以便作出更準(zhǔn)確的判斷。

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