雙極射頻消融治療心房顫動15例

史君濤，周 銳，錢永祥，狄冬梅，張曉膺

(常州市第一人民醫(yī)院，江蘇常州213003)

心房顫動(AF)是一種常見的室上性心律失常。目前，雙極射頻消融多用于單純陣發(fā)性AF，效果良好。我院在冠心病、瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)中也常規(guī)使用美國Atricure公司生產(chǎn)的雙極射頻消融系統(tǒng)［1］行改良迷宮術(shù)治療冠心病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣關(guān)閉不全合并陣發(fā)性或慢性AF患者，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

臨床資料:選擇2010年5月～2011年4月常州市第一人民醫(yī)院擬行外科雙極射頻消融的AF患者15例，男6例，女9例;年齡44～78歲，平均59．6歲。單純陣發(fā)性AF 5例，冠心病合并陣發(fā)性AF 4例，風(fēng)濕性心臟病合并慢性AF 6例，術(shù)前均行二維超聲及彩色多普勒檢查，左心房內(nèi)徑35～78 mm，平均56 mm，均無左心房血栓。

方法:患者均在全麻下行AF消融術(shù)。單純陣發(fā)性AF在微創(chuàng)胸腔鏡輔助下行AF消融:兩側(cè)分別側(cè)翻身，胸腔鏡作為觀察工具，小切口下消融。首先行右側(cè)消融，先行環(huán)肺靜脈消融，共3次;右心房前壁自主神經(jīng)節(jié)消融，共3次。然后行左側(cè)消融，先電刀切斷Marshal韌帶，術(shù)中需注意防止出血及損傷肺動靜脈;最后電隔離左心耳，切除左心耳，術(shù)中注意勿損傷冠狀動脈回旋支。術(shù)后患者均口服可達(dá)龍半年，同時抗凝治療。冠心病合并陣發(fā)性AF者常規(guī)正中切口，先行AF消融，消融步驟同單純陣發(fā)性AF;消融結(jié)束后，再行冠脈架橋手術(shù)。風(fēng)濕性心臟病或單純二尖瓣關(guān)閉不全合并慢性AF者，均在全麻中度低溫體外循環(huán)下行瓣膜置換或成形術(shù)，術(shù)中行AF消融。胸骨正中切口，經(jīng)主動脈和上下腔靜脈插管，心臟停跳后行改良迷宮術(shù)射頻消融，右側(cè)先環(huán)肺靜脈消融，電隔離右心房自主神經(jīng)節(jié)，左側(cè)先處理Marshal韌帶，然后環(huán)肺靜脈消融，左心耳根部消融，切除左心耳;打開右心房，經(jīng)右心房房間隔置換二尖瓣，主動脈瓣經(jīng)主動脈切口置換。術(shù)中切開左心房后壁，沿左心房切口行房頂消融，環(huán)肺靜脈消融處連線，左心房峽部消融，右心房上下腔靜脈、峽部、房間隔、右心耳消融。患者術(shù)后均常規(guī)靜脈泵入可達(dá)龍，交叉1 d后口服可達(dá)龍半年;出院前及出院后3、6個月常規(guī)心電圖檢查，如心率＜60次/min停用。全組均服華法林抗凝治療，定期復(fù)查凝血酶原時間(PT)，計算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，調(diào)整用藥劑量。

結(jié)果:患者術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，無圍手術(shù)期死亡;住院9～62 d，平均13 d。術(shù)后當(dāng)日竇性心律13例，AF 2例;圍手術(shù)期并發(fā)癥包括急性呼吸衰竭2例、急性腎功能衰竭2例、氣管切開1例，經(jīng)搶救后痊愈?；颊叱鲈汉箝T診定期隨訪，無死亡，消融治療無效及AF復(fù)發(fā)3例，竇性心律12例。

討論:近年來，外科消融治療AF取得了長足進(jìn)步。陣發(fā)性AF使用胸腔鏡下雙極射頻消融創(chuàng)傷小，患者受限少，費(fèi)用低，成功率高，且手術(shù)操作時間短。由于本組手術(shù)中使用的雙極射頻裝置有著特殊的阻抗感應(yīng)裝置，因此，可根據(jù)組織阻抗變化來精確判定消融的透壁性，手術(shù)成功率較內(nèi)科導(dǎo)管消融高。

以往風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣關(guān)閉不全合并AF者使用“切和縫”的迷宮手術(shù)［2］，操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥多，臨床上推廣較難。射頻消融可造成心房壁的線狀凝固性壞死，用此法完成迷宮手術(shù)避免了心房的大量切口，從而簡化了手術(shù)操作、縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)后出血［3］。通過本組資料，我們認(rèn)為，本組使用消融系統(tǒng)設(shè)計合理，透壁自動提示，輸出功率穩(wěn)定，組織損傷小，安全、有效，操作簡便，易于推廣。消融治療無效及復(fù)發(fā)者，與AF病程長及左心房大有關(guān)。術(shù)后早期部分患者房性心律失?？赡芊磸?fù)出現(xiàn)，這可能與射頻消融不全、徑線未完全連接及術(shù)后早期心肌組織水腫有關(guān)。故要求術(shù)中增加消融次數(shù)，一般同部位3次;每次消融前注意鉗翼上血垢擦拭干凈，使消融經(jīng)過路線出處心內(nèi)膜呈乳白色達(dá)到心房壁全層，消融過程中保持干燥。注意射頻消融線相連不斷，各徑線完全連接。對肺靜脈環(huán)的消融應(yīng)距肺靜脈開口0．5～1 cm，防止術(shù)后肺靜脈狹窄。對二尖瓣峽部的消融，應(yīng)防止損傷冠狀動脈。右心房消融時冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)應(yīng)斜向外側(cè)游離，避免損傷房室結(jié);常規(guī)放置心外膜起搏器，防止傳導(dǎo)阻滯。術(shù)中注意心肌保護(hù)，注意電解質(zhì)及酸堿平衡;術(shù)后常規(guī)使用甲潑尼龍3 d，減少心肌水腫對心功能及傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響;術(shù)后常規(guī)使用可達(dá)龍，減少心律失常的發(fā)生。由于外科AF消融切除了左心耳，使得遠(yuǎn)期心房血栓發(fā)生率降低。外科AF消融可以切斷Marshal韌帶，因此可以減少術(shù)后AF復(fù)發(fā)的幾率，這是內(nèi)科導(dǎo)管消融無法做到的。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)一部分患者術(shù)后早期易出現(xiàn)低氧血癥，因此我們術(shù)后早期均使用甲潑尼龍沖擊療法，同時加強(qiáng)利尿，減輕肺淤血及肺水腫，必要時使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，但要注意防止肺部感染。本組數(shù)據(jù)還發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性AF的手術(shù)效果較好，本組1例有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，術(shù)后AF消融失敗。這與以往的相關(guān)文獻(xiàn)報道相符，合并COPD者手術(shù)成功率較低?？傊瑹o論是陣發(fā)性AF還是風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣關(guān)閉不全合并的慢性AF，雙極射頻消融都是一種簡單、安全、有效的方法，手術(shù)徹底，成功率高，術(shù)后對于減少AF發(fā)生，預(yù)防血栓和栓塞，減少抗凝藥的使用，增進(jìn)心功能都有很大的好處。

［1］Gillinov AM，McCarthy P，Marrouche N，et al．Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation［J］．Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(7 Pt 2):1641-1644．

［2］Cox JL，Schuessler RB，Boineau JR．The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation［J］．Semin Thorac Cardiovasc Sur，2000，12(1):2-14．

［3］Sie HT，Beukema WP，Elvan A，et al．long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery:six years experience［J］．Ann Thorac Surg，2004，77(2):512-517．