椎管減壓術對多發(fā)性骨髓瘤合并脊髓壓迫癥患者生活質(zhì)量的影響

石 磊，肖 斌，左杏果，陸敏秋，吳夢青，白硯霞

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

脊髓壓迫癥(SCC)是多發(fā)性骨髓瘤(MM)最為嚴重的并發(fā)癥之一［1］，其可導致疼痛、進行性癱瘓、麻痹、感覺喪失和括約肌功能障礙［2］，嚴重影響患者生活質(zhì)量。椎管減壓術是治療急性SCC及以SCC首發(fā)MM患者常用的方法。對于MM合并SCC患者，改善生活質(zhì)量是治療的重要目標。本研究回顧性分析了28例MM合并SCC患者的臨床資料，以探討在化療基礎上行椎管減壓術對其生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2006年1月～2012年5月就診于北京積水潭醫(yī)院血液內(nèi)科、骨腫瘤科及脊柱外科的MM合并SCC患者31例，排除1例術后失訪及2例診斷后拒絕治療者。所有患者符合MM診斷標準［3］，SCC診斷主要依據(jù) CT和(或)MRI可見脊髓壓迫。28例患者中男17例，女11例，發(fā)病時年齡33～75歲，平均59歲。所有病例D-S分期為Ⅲ期。患者均行化療，其中以硼替佐米為主的方案聯(lián)合化療10例，VAD方案(阿霉素/吡喃阿霉素+長春新堿/長春地辛+地塞米松)化療11例，以馬法蘭為主的方案聯(lián)合化療7例。其中7例在化療后進行脊髓壓迫部位的放療。根據(jù)是否進行椎管減壓術分為椎管減壓術組13例、非手術組15例，兩組一般資料具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 生活質(zhì)量評價方法 SCC診斷時及診斷12個月后，利用Frankel分級及美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分標準(ECOG-PS)進行生活質(zhì)量改善的評價，兩指標均以治療后較SCC發(fā)生時改善2個等級及以上或達正常為生活質(zhì)量明顯改善。Frankel分級:A級為運動、感覺功能完全喪失;B級為不完全，僅保留感覺;C級為不完全，僅保留運動(無功能);D級為不完全，保留運動(有功能);E級為有運動、感覺功能完全恢復，但可能有異常反射。ECOG-PS:0級為正常生活;1級為有癥狀、需臥床，生活自理;2級為50%以上時間不需臥床，偶需照顧;3級為50%以上時間需臥床，需特殊照顧;4級為臥床不起;5級為死亡。

1．2．2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P≤0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

SCC診斷后隨訪12個月，術后再發(fā)股骨干病理性骨折1例，因重癥肺炎致呼吸衰竭死亡1例。椎管減壓術組Frankel分級、ECOG-PS生活質(zhì)量明顯改善率分別為92．31%、84．62%，非手術組分別為80．00%、80．00%，P 均 ＞0．05。

3 討論

惡性腫瘤是SCC較常見的病因，其中MM占5% ～10%。MM形成SCC的原因有3種:第一，由于病變椎體骨髓瘤細胞明顯增生破壞骨質(zhì)、骨膜及鄰近組織，并可形成局部隆起的軟組織腫塊對椎管形成壓迫從而造成SCC。本組病理均屬此種情況。第二，脊柱旁及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓外漿細胞瘤壓迫、浸潤造成SCC。第三，脊柱椎體骨破壞造成病理性骨折，椎體不穩(wěn)定形成骨折錯位，骨塊向椎管內(nèi)突出壓迫形成SCC。后兩種形式臨床上少見。

MM合并的SCC屬于惡性SCC的一種，手術治療惡性SCC存在較多爭議。針對惡性SCC的手術治療，曾有數(shù)個回顧性研究［4，5］和小樣本隨機試驗［6］得出椎板切除術無論是否聯(lián)合放療均不能使患者獲益的結論，而單純手術治療惡性SCC除可明確緩解疼痛外，對感覺異常和癱瘓效果遠差于放、化療［7］。但數(shù)個非對照手術病例報道［8，9］和 Meta 分析［10］認為，脊椎前路手術較單純放療有效。而對于MM合并SCC的手術治療，2007年國際骨髓瘤工作組(IMWG)曾就MM手術指征達成專家共識，認為有髓外漿細胞瘤、脊髓壓迫的患者首先應考慮放療，而與椎體坍塌無關的脊髓壓迫則列為禁忌證［11］。中國MM診治指南指出脊柱骨折壓迫脊髓或脊椎不穩(wěn)定者可行外科手術治療［12］。復習文獻，目前關于椎管減壓術治療MM合并SCC多為個案報道，對于其預后生活質(zhì)量改善的研究分析較少且無統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持。

本次回顧性分析中，椎管減壓術組與非手術組分布均勻，無明顯選擇偏倚，存在可比性。隨訪12個月，但兩組Frankel分級和ECOG-PS的生活質(zhì)量明顯改善率比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，我們認為椎管減壓術雖能在術后緩解患者的脊髓壓迫癥狀，但并不能使聯(lián)合化療的MM合并SCC患者預后生活質(zhì)量得到進一步改善。且椎管減壓術及其并發(fā)癥還有可能導致延誤放、化療時機，增加感染風險。本研究排除的1例便是術后出現(xiàn)椎管內(nèi)出血，病變壓迫平面下感覺、運動喪失進行性加重。但本研究病例較少，還應進一步擴大樣本以期對上述觀點加以佐證。但同時在臨床工作中，惡性SCC在無明確腫瘤性質(zhì)診斷的情況下難以進行化療。故以急性SCC初診者在未明確MM診斷前進行以腫物切除明確病理診斷同時進行減壓治療為目的的手術，可作為確診同時緩解急性壓迫的手段，可先于聯(lián)合化療進行;而明確診斷MM合并SCC的初治病例和由于MM病情進展而造成的SCC復發(fā)患者，則應首選聯(lián)合化療作為治療方案。

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