腎上腺皮質(zhì)腺癌的診斷與治療

趙文魯，胡海龍，王仁杰，梅 榮，陳 濤，吳長(zhǎng)利

(1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211;2天津市泌尿外科研究所;3天津市泌尿外科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)

腎上腺皮質(zhì)腺癌(ACC)是一種臨床少見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，早期診斷困難，預(yù)后差。ACC僅占所有腎上腺惡性腫瘤的0．05% ～0．20%，發(fā)病率為1～2人/(百萬(wàn)人·年)［1］;雖可發(fā)生于嬰兒和老人，但40～50歲的患者占95%;男女大致相仿。腫瘤大多數(shù)為單側(cè)性，左側(cè)多于右側(cè)，雙側(cè)少見(jiàn)［2］。其總體5年生存率為19% ～30%，中位生存期＜2 a。本研究對(duì)我院經(jīng)病理證實(shí)的5例ACC患者診斷和治療過(guò)程進(jìn)行分析，以提高腎上腺皮質(zhì)癌的診治水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2005年1月～2012年12月收治經(jīng)病理證實(shí)的ACC患者5例，男3例，女2例;年齡34～71歲，平均47歲;腫瘤直徑5～17 cm，平均11 cm;腫瘤均發(fā)生于單側(cè)，其中左側(cè)3例、右側(cè)2例。

1．1．1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 功能性腎上腺皮質(zhì)腺癌2例，無(wú)功能性腎上腺皮質(zhì)腺癌3例。病例1:皮質(zhì)醇增多癥狀，高血壓、向心性肥胖、高血糖，病程約5個(gè)月;實(shí)驗(yàn)室檢查:尿香草基杏仁酸(VMA)275．8 μmol/24 h，尿 17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)62．24 μmol/24 h，尿 17-酮類固醇(17-KS)87．12 μmol/24 h，血漿皮質(zhì)醇(F)1 043 mmol/L。病例2:原發(fā)性醛固酮增多癥，低鉀血癥、四肢無(wú)力、高血壓，病程約9個(gè)月;實(shí)驗(yàn)室檢查:血鉀:3．0 mmol/L，血醛固酮363．4 pmol/L。病例3:表現(xiàn)為腹痛、惡心、食欲不振，可觸及腹部腫塊，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，病程約3個(gè)月。病例4:腰腹部不適，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，病程15 d。病例5:表現(xiàn)為腹痛、食欲不振，可觸及腹部腫塊，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，病程1個(gè)月。

1．1．2 影像學(xué)檢查 病例1:B超示，左腎上方可見(jiàn)5．0 cm×4．2 cm實(shí)質(zhì)性中等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀血流反射;提示占位性病變，來(lái)源待查，考慮來(lái)源于腎上腺可能性大。CT示左側(cè)腹膜后占位性病變，平掃顯示組織形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，大小約5．0 cm×4．0 cm，密度不均勻，平掃 CT值32～41 HU，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，考慮來(lái)源于腎上腺;增強(qiáng)掃描顯示，左側(cè)腹膜后占位病變，腹腔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。病例2:B超示，右腎上方可見(jiàn)6．8 cm×7．4 cm實(shí)質(zhì)性中等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀血流反射，腎上腺來(lái)源可能性大。CT示平掃為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣模糊，大小約7．0 cm×7．5 cm，密度不均勻，周邊密度較中部高，CT值35～67 HU，內(nèi)有點(diǎn)片狀鈣化;增強(qiáng)掃描CT值39～78 HU，輕微強(qiáng)化，中心部位僅見(jiàn)片狀輕微強(qiáng)化區(qū)及片狀無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)。病例3:B超示，右腎上方可見(jiàn)16．8 cm×12．5 cm實(shí)質(zhì)性中等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀血流反射，考慮腎上腺腫物。CT平掃為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣模糊，大小約16 cm×11．5 cm，密度不均勻，內(nèi)可見(jiàn)壞死，周邊密度較中部高，CT值42～65 HU;增強(qiáng)掃描CT值66～98 HU，中心部位可見(jiàn)片狀輕微強(qiáng)化區(qū)。MRI示，腫瘤邊界欠清，病灶信號(hào)欠均勻，T1呈等信號(hào)，T2呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示病灶中心無(wú)明顯強(qiáng)化，考慮腎上腺腫瘤;腫瘤與腎上極、腹膜及胰尾分界不清，腹腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。病例4:B超示，右腎上方可見(jiàn)7．6 cm×5．5 cm實(shí)質(zhì)性中等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀血流反射及少量鈣化，考慮腎上腺來(lái)源腫物;CT平掃為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣模糊，大小約8．0 cm ×5．5 cm，密度不均勻，周邊密度較中部高，CT值32～55 HU;增強(qiáng)掃描CT值41～66 HU，腫瘤密度不均勻，中心呈低密度伴出血、壞死，腹腔可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。MRI示，腫瘤邊界欠清，病灶信號(hào)欠均勻，T1呈稍低信號(hào)，T2呈高信號(hào);增強(qiáng)掃描顯示病灶中心輕度強(qiáng)化，腹膜后可見(jiàn)局部腫大淋巴結(jié)，并與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，大小約2．0 cm×2．0 cm。病例5:B超示，左腎上極可見(jiàn)10．4 cm×12．4 cm中低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀血流反射。CT平掃示，腹膜后左側(cè)軟組織密度腫物，分界不清;強(qiáng)化示病變顯示與左腎上極分界不清，并擠壓周圍脂肪間隙，考慮腹膜后腫瘤，可能來(lái)源于左腎;腫瘤中心呈低密度，CT值37～60 HU，增強(qiáng)掃描CT值49～77 HU，強(qiáng)化不均勻。MRI示，腹膜后左部可見(jiàn)一大小12．0 cm×13．0 cm軟組織腫物影，位于胰腺后、左腎上、脾內(nèi)側(cè)，腫瘤邊界欠清，呈分葉狀，病變壓迫左腎上極至左腎變形，病變周圍組織受壓移位與病變分界不清，病變內(nèi)信號(hào)顯示欠均勻，T1呈稍低信號(hào)，T2呈高低混雜信號(hào)，中心;腹腔內(nèi)未見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)。

1．2 治療方法 患者術(shù)前均按嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備(常規(guī)術(shù)前服用酚芐明，開(kāi)始時(shí)5～10 mg/次，2次/d;根據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2～3 d遞增10～20 mg，發(fā)作性癥狀控制、血壓正常或略低等提示藥物劑量恰當(dāng);維持量一般為30～60 mg/d，持續(xù)2周)，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防感染、控制血糖、術(shù)前及術(shù)中酌情補(bǔ)充皮質(zhì)激素?；颊呔中g(shù)切除腫瘤，其中病例4術(shù)中發(fā)現(xiàn)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，完整切除腫瘤并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃;病例5術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與腎上極、腹膜及胰尾粘連緊密，切除腫瘤、左腎、部分腹膜、胰尾。

2 結(jié)果

本組圍手術(shù)期均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)中死亡，切口長(zhǎng)度平均18 cm，平均出血量約500 mL。術(shù)后病理證實(shí)均為ACC，Sullivan分期Ⅰ期、Ⅲ期、Ⅳ期各1例，Ⅱ期2例。病例5術(shù)后行放療，病例2、3術(shù)后行米托坦治療。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，均有復(fù)發(fā)，其中腫瘤局部復(fù)發(fā)2例、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例;病例1～5生存期分別為 34、30、26、23、6 個(gè)月，中位生存期 23個(gè)月。

3 討論

ACC臨床表現(xiàn)多無(wú)特異性，一般分為功能性和無(wú)功能性兩類。功能性ACC主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺性征異常綜合征和類癌綜合征，臨床常表現(xiàn)為腫瘤局部引起的癥狀，如腰腹部疼痛不適或發(fā)熱、消瘦、乏力等;其病程短(一般＜1 a)，進(jìn)展快;因臨床癥狀較為明顯而易于早期診斷及治療，預(yù)后較無(wú)功能性腫瘤好。本組表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥各1例，有腰腹部不適癥狀3例，病程為15 d～9個(gè)月。Terzolo等［3］報(bào)告的177病例中約60%的患者腎上腺類固醇激素分泌過(guò)量，40～50歲的患者占95%［4］，男女比例大致相仿。本組平均年齡47歲，男性略多于女性，功能性ACC患者占40%。Tauchmanova等［5］分析22例ACC患者認(rèn)為，非功能性腺癌較多發(fā)生于男性(75%)，而＜40歲的女性發(fā)生高功能腫瘤的比例較高(64．3%)。

影像學(xué)檢查是ACC診斷及制定治療方案的關(guān)鍵。B超及CT是診斷和確定分期最重要的檢查手段［6，7］，可明確腫瘤的大小、定位，判斷其與周圍器官關(guān)系，有無(wú)局部浸潤(rùn)，也可用于明確有無(wú)下腔靜脈侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝、肺等器官的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等;但同病理性質(zhì)腎上腺皮質(zhì)腫瘤的聲像圖表現(xiàn)缺乏特異性，需要聯(lián)合其他影像學(xué)檢查診斷。研究顯示［8］，CT與B超對(duì)ACC定位診斷的準(zhǔn)確率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但CT對(duì)ACC定性診斷的準(zhǔn)確率明顯高于B超 (P＜0．05)。CT示ACC腫瘤形態(tài)不規(guī)則，腫瘤密度不均勻，周邊密度較中部高，CT值為33～72 HU，強(qiáng)化不均勻;而腎上腺腺瘤為圓形或類圓形，邊緣清晰，為均勻低密度腫塊，CT值為7～26 HU，明顯低于ACC;嗜鉻細(xì)胞瘤顯示分界清晰，CT值高于ACC，強(qiáng)化均勻。MRI對(duì)ACC診斷亦有很大價(jià)值，尤其對(duì)下腔靜脈和腎靜脈中的瘤栓以及周圍淋巴結(jié)的檢查特異性高。對(duì)于ACC，MRI顯示腫瘤邊界欠清，病灶信號(hào)欠均勻，在T2加權(quán)片上表現(xiàn)為中或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示病灶中心無(wú)明顯強(qiáng)化，說(shuō)明中心壞死區(qū)較大;而腎上腺腺瘤MRI則表現(xiàn)為腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)分界清晰，嗜鉻細(xì)胞瘤是有光亮的球形成像特征。

目前，外科手術(shù)治療仍是ACC患者首選及惟一被認(rèn)可有效的治療方法。本組均采取開(kāi)放手術(shù)治療，并完全切除腫瘤;且臨床分期越早，術(shù)后預(yù)后越好。腔鏡手術(shù)具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用比例越來(lái)越高;然而，ACC患者是否宜用腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)代替開(kāi)放手術(shù)尚有爭(zhēng)議，但二者術(shù)后復(fù)發(fā)及無(wú)瘤生存期并沒(méi)有明顯區(qū)別［9］。手術(shù)目標(biāo)是腫瘤完全切除，術(shù)中保持包膜的完整可防止腫瘤擴(kuò)散種植轉(zhuǎn)移。無(wú)論采取何種手術(shù)方式，圍手術(shù)期的處理尤為重要，充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少并發(fā)癥及死亡率的重要手段。對(duì)于功能性ACC，術(shù)前應(yīng)控制血壓、血糖，并采取擴(kuò)容及糾正水鈉潴留、低血鉀、堿中毒等電解質(zhì)紊亂。本組無(wú)論是否為功能性腫瘤，術(shù)前常規(guī)服用酚芐明，均無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。為預(yù)防腎上腺危象，腎上腺切除術(shù)中及術(shù)后患者應(yīng)酌情補(bǔ)充氫化可的松。

米托坦是目前治療ACC最常用且證實(shí)有效的藥物，主要作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶和網(wǎng)狀帶細(xì)胞線粒體，誘導(dǎo)其變性壞死，從而達(dá)到治療效果。在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者中，接受米托坦細(xì)胞毒性化療可減少局部復(fù)發(fā)。Terzolo等［10］報(bào)告的177例ACC患者約一半術(shù)后應(yīng)用米托坦1～5 g/d，與未用者相比，應(yīng)用米托坦者無(wú)復(fù)發(fā)，生存期明顯延長(zhǎng)，總生存期也有改善。米托坦不良反應(yīng)較多，80%的患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、精神障礙、共濟(jì)失調(diào)、視物模糊、頭痛、肝腎損害等至少1項(xiàng)不良反應(yīng)。本組病例2和病例3使用米托坦2 g/d，其生存期均高于中位生存期，但是否與分期有關(guān)尚不明確。2例均出現(xiàn)惡心、食欲不佳，其中病例2出現(xiàn)嗜睡。放療可改善腹部有巨大腫瘤但無(wú)法切除者的癥狀，也可用于術(shù)后輔助治療。Hermsen等［11］也證實(shí)，ACC對(duì)放療有敏感性，特別是對(duì)處于腫瘤進(jìn)展期者。病例5采用放療，但生存期僅6個(gè)月，可能與分期較高有關(guān)。靶向治療目前研究較少，雷帕霉素可誘導(dǎo)血管血栓形成而抑制腫瘤血管生成，但對(duì)ACC的治療效果尚有爭(zhēng)議。

ACC的預(yù)后通常較差，生存期較短，本組中位生存期為23個(gè)月。決定ACC預(yù)后的最主要因素為腫瘤分期以及腫瘤是否完全切除。功能性ACC患者的生存期有縮短趨勢(shì)，腫瘤分期越早、轉(zhuǎn)移越少、手術(shù)切除越徹底，則預(yù)后越好。完整切除腫瘤者術(shù)后生存期明顯長(zhǎng)于減瘤手術(shù)或僅作姑息性治療者［12］。

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